武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
+鼻息肉摘除术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意合金）植入术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染 3：术后终身失音 4：术后咽瘘
5：术后肺部感染，全身衰竭
6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管
7：术中因各种原因终止手术 8：术后复发转移
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中上切牙松动或脱落 4：术中异物取出困难需开胸
5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等
6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：食管异物病，需作：食管异物取出术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血 3：术后感染
3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳 5：术后复发
6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血
3：术中损伤面神经致面瘫可能
4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日