武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音 4：术后伤口感染
5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开 6：术中牙齿损伤（松动、脱落） 5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后出血
3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏 4：术后感染
5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔 7：症状改善不理想 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术后感染
4：术后出现萎缩性鼻炎
5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命
3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开
4：术后感染 5：术后颈部瘢痕
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），
3：术后伤口感染 4：术后终身失音
5：术中损伤迷走神经、膈神经 6：术后咽瘘
7：术后肺部感染，全身衰竭
8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管
9：术中因各种原因终止手术 10：术后复发转移 病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 军医： 年 月 日
性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术后伤口感染
4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物 5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位
6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限
7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血 8：术后面部畸形、凹陷
9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能 10：术后复发转移 病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 军医： 年 月 日
颌骨全截术）