武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手 术 同 意 书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术后伤口感染
4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物 5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位
6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限
7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血 8：术后面部畸形、凹陷
9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能 10：术后复发转移 病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 军医： 年 月 日
颌骨全截术）