政府战略购买 绩效考核支付
努力实现公共卫生服务和综合支付改革的
新突破
息县卫生局
为了认真贯彻落实国家医改政策精神，强力推进我县医药卫生体制改革。自2009年1月以来，息县利用世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目实施的有利时机，在中央和省级专家的指导下，积极开展了政府购买公共卫生服务和综合支付制度改革工作，经过两年的实践，逐步探索出“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买公共卫生和医疗服务的运行模式。2010年7月和11月，省级专家和卫生部、世界卫生组织专家分别到我县进行调研，给予高度评价。同年12月7日由卫生部、财政部、发改委、世界银行、世界卫生组织、英国国际发展部联合在郑州召开的基本公共卫生服务均等化经验交流暨高层研讨会议上，我们的做法得到了充分肯定，并在全国项目县进行推广。2011年，我们又创造性地开展了综合支付制度改革的探索工作，并取得了可喜成绩，得到中央和省级专家的高度赞扬。现将我们的主要做法和体会简要汇报如下：
一、主要做法
（一）政府购买，为实现基本公共卫生服务均等化打
下了坚实基础。
1、确定公共卫生服务包和购买程序。制定基本公共卫生服务项目实施方案和考核工作方案，将国家十一类（包括省级的婚前医学检查）基本公共卫生服务作为一个服务包，向全县符合准入条件的服务机构通过竞标形式进行购买。县项目办制定政府购买服务操作流程，明确买卖双方的工作任务和职责，对购买内容、操作规范、绩效考评标准和支付程序等进行规定。
2、开展基本公共卫生服务包费用测算，制定“标的”。按照卫生部制定的项目服务规范，结合我县实际，组织专家制定了各项公共卫生服务项目的服务清单，同时还组织疾控、妇保等领域专家按照项目服务流程，对服务包费用进行了科学测算，制定了标的。
3、公开竞标，签订服务合同。县卫生局制定了购买基本公共卫生服务采购文件，采取以乡为单位作为购买公共卫生服务的基本运行模式，向全县符合准入条件的服务提供者（医疗卫生机构）发出邀请函。各医疗卫生机构及时提交应答文件。经过评标委员会评选，最终与23个医疗卫生机构签订了以“合同管理+绩效支付”为核心的购买合同，各中标的乡镇卫生院与各村卫生室也先后签订了购买合同，通过签订合同，使乡村两级卫生机构成为事实上的利益共同体，形成了真正意义上“以村为基础，以乡为支撑”的一体化管理体制。
4、合同预付，绩效考评兑现。首先，县卫生局按照合同向服务提供者（各乡镇卫生院等）预付70%的公共卫生服务经费，作为各乡镇开展此项工作的启动费用；其次，县卫生局根据服务项目、服务过程、服务效果等制定绩效考核标准，每季度组织县级专家组对服务提供者进行一次绩效考评，乡镇卫生院负责对村级进行绩效评价，考评结果作为支付合同服务费用的主要依据。2010年全县共支付公共卫生服务费用1846.85万元,2011年支付公共卫生服务费用1702.21万元，两年累计支付公共卫生服务费用3549.06万元。
5、第三方监督，确保公共效率。各级人大代表、政协委员、群众代表及监察、财政、物价等职能部门官员组成第三方监督评价小组，每半年对购买服务的程序、服务提供的及时性有效性及群众反映的问题等进行一次督导，从“需求方”的角度对“提供方”提供的公共卫生服务进行监督，对购买卫生服务中“买”、“卖”双方的行为进行监管。
（二）科学制定临床路径，全面实施综合支付改革 我县按照项目进展和医改的要求，从2011年1月起，积极开展综合支付改革工作，综合支付就是以医疗质量管理为基础，以绩效合同管理为手段，以医疗服务综合监管为保障，对医疗费用实行分组分类打包支付的新型医疗服务支付制度，从而达到提高医疗服务质量，降低患者就医成本的目的。
我们的具体做法是：
1、健全组织、完善方案。为保证综合支付改革试点工作顺利实施，县政府成立了有主管付县长为组长、各有关职能部门为成员的综合支付改革领导小组，制定了息县医疗卫生服务综合支付改革实施方案和考核方案。卫生局成立综合支付制度改革领导小组，下设办公室，质量管理组、服务购买组、支付审核组和第三方监管组，各实施单位分别成立相应领导小组，下设临床路径组、价格测算组、监督管理组、院内专家组、绩效考核组及首席质量管理员，充实完善各种管理制度。
2、筛选疾病、制定路径。我们一是将全县新农合前三年的（2007-2010年）县、乡两级医疗机构农民住院病种就诊次均费用以及费用构成等情况进行详细调查；二是对农民住院疾病分县、乡两级将住院人次、最高费用、最低费用、平均费用进行汇总分析；三是通过摸底排出全县农民疾病发病谱、疾病发病顺位、按病种住院人次排序、住院疾病费用，平均住院费用等信息资料，为筛选病种和费用测算准备了详实的基础资料。；四是按照疾病顺位，选择常见、多发病，优先纳入综合支付管理的病种，为了防止在诊疗过程中病种的变异，我们还科学地制定规范的A、B、C临床路径；五是按照“先易后难，梯次推进”的思路，逐步扩大综合支付管理的病种数量。经过一年的实施，乡镇病种数量由最初的14
个提高到年底的45个，县直的由20个提高到年底的122个疾病，住院病人的覆盖率乡镇达到90%以上，县直达到60%。
3、价格谈判，签订合约。我县实施综合支付管理的病种在不同级别医疗机构的费用定额和新农合的补助比例是不同的，如何保证病人就医成本降低，医疗机构效益不降，疾病的价格谈判是重要环节，县合管办与医疗机构谈，医疗机构与各科室进行谈。我们一是尊重现实，由县合管办和医疗机构分别按照分组管理、分类支付的原则对疾病制定的按A、B、C三种不同的路径进行据实测算，充分协商，达成共识；二是适度增长，制订费用时充分考虑物价因素，实行动态管理；三是确保医院和医生的利益不受损失；四是确保患方更实惠，在保证医疗卫生服务质量的前提下，降低不合理的费用；五是对相关病种实行重点倾斜解决区域突出问题。价格谈定后与医疗机构及时签订购买合约，认真实施。
4、绩效考核，综合监管。实行绩效管理，保证质量、效率、效益是综合支付改革的有效手段。通过合同购买形式与实施医疗机构确定绩效考核方式，每个病种均制定绩效考核标准，各医疗机构分别建立和完善内部质量控制和绩效考核体系，确定首席质量管理员，制定奖惩制度，鼓励医务人员提供更高质量、更多数量的卫生服务，逐步健全医疗机构内部激励机制。县合管办通过信息平台主要对住院病种的出、入径、费用、质量规范执行情况开展外部监管，对跳转