Hai Phong I&II (4 × 300MW) Thermal Power Plant Project
热力机械工作票№： (共2页 第2页)
8．危险因素控制措施： 危险点（因素） 危险点（因素）控制措施 措施落实人 工作组成员安全交底签名： 9．许可开始工作时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 10．工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更为 为工作负责人。 变动时间： 年 月 日 时 分。工作票签发人签名： 工作许可人签名： 11．工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人签名： 值长签名： 工作许可人签名： 值班负责人签名： 12．检修设备需试（运转、送电、加压），工作票暂时由工作许可人于 年 月 日 时 分收回。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 13．检修设备试（运转、送电、加压）后仍需检修，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作。 第一次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 第二次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 第三次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 14．工作终结：工作组成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分 结束。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 常设安全措施已恢复，因另有工作，保留 。（保留原因和内容填写在备注栏内）
15．备注：
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热工专用工作票№： (共2页 第1页)
1．工作部门： 班组： 工作负责人：（监护人） 2．工作组成员： 共 人 3．工作内容： 4．工作地点： 5．计划工作时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。 6．批准工作结束时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 7．必须解除的热控装置（保护、自动） 批 准 执 行 解除的热控装置 序号 同意解除 工 作 实际解除 执行人 名 称 时 间 许可人签名 时 间 签 名 恢 复 恢复时间 执行人 工作 签 名 许可人签名
8．安全措施： 序号 序号 运 行 值 班 人 员 补 充 安 全 措 施 必 须 采 取 的 安 全 措 施 措 施 执 行 情 况 补充措施执行情况 工作许可人签名： 措施执行人签名： 值长签名： 工作票签发人签名： 收到工作票时间 年 月 日 时 分 值班负责人签名：
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热工专用工作票№： (共2页 第2页)
8．危险因素控制措施： 危险点（因素） 危险点（因素）控制措施 措施落实人 工作组成员安全交底签名： 9．许可开始工作时间：
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名：
10．工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更为 为工作负责人。 变动时间： 年 月 日 时 分。工作票签发人签名： 工作许可人签名：
11．工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人签名： 值长签名： 工作许可人签名： 值班负责人签名：
12．检修设备需试（运转、送电、加压），工作票暂时由工作许可人于 年 月 日 时 分收回。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 13．检修设备试（运转、送电、加压）后仍需检修，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作。 第一次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 第二次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 第三次许可恢复工作时间：（工作票发还工作负责人）
年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 14．工作终结：工作组成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分 结束。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 常设安全措施已恢复，因另有工作，保留 。（保留原因和内容填写在备注栏内）
15．备注：
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一级动火工作票№： (共1页 第1页)
1．对应工作票编号： 工作负责人： 工作票签发人： 2．工作组成员： 共 人 3．动火部门： 班组： 动火工作负责人： 监护人： 4．动火地点及设备名称： 5．动火工作内容（示意图，另附图纸）： 6．计划动火时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。 7．批准动火结束时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 8．收到动火工作票时间： 年 月 日 时 分。 值班负责人签名： 9．安全措施： 序号 运行人员必须采取的安全措施 执行人 序签 名 号 检修人员必须采取的安全措施 执行人 签 名 运行人员必须采取的安全措施已做完。 工作负责人签名： 检修人员必须采取的安全措施已做完。 工作许可人签名： 应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。 可燃性、易燃易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。 消防监护人签名: 检测人签名: 10．审核人签名： 动火部门负责人 武装保卫部负责人 安全监察部负责人 生产技术部负责人 11．批准动火开始时间： 年 月 日 时 分。 批准人签名： 动火工作执行人签名： 12．动火终结：已对现场进行清理，确认无残留火种，动火于 年 月 日 时 分结束。 动火工作执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 工作许可人签名： 13．备注：①此票不能代替工作票；②此票与工作票同步使用。
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二级动火工作票№： (共1页 第1页)
1．对应工作票编号： 工作负责人： 工作票签发人： 2．工作组成员： 共 人 3．动火部门： 班组： 动火工作负责人： 监护人： 4．动火地点及设备名称： 5．动火工作内容（示意图，另附图纸）： 6．计划动火时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。 7．批准动火结束时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 8．收到动火工作票时间： 年 月 日 时 分。 值班负责人签名： 9．安全措施： 序号 运行人员必须采取的安全措施 执行人 序签 名 号 检修人员必须采取的安全措施 执行人 签 名 运行人员必须采取的安全措施已做完。 工作负责人签名： 检修人员必须采取的安全措施已做完。 工作许可人签名： 应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。 可燃性、易燃易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。 消防监护人签名: 检测人签名: 10．审核人签名： 动火部门专责人员 武装保卫部专责人员 安全监察部专责人员 生产技术部专责人员 11．批准动火开始时间： 年 月 日 时 分。 批准人签名： 动火工作执行人签名： 12．动火终结：已对现场进行清理，确认无残留火种，动火于 年 月 日 时 分结束。 动火工作执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 工作许可人签名： 13．备注：①此票不能代替工作票；②此票与工作票同步使用。
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热力机械工作票附页(共 页 第 页)
对应工作票编号： 工作负责人： 工作票签发人： 7．安全措施： 措施 序号 必 须 采 取 的 安 全 措 施 措 施 执行情况 补充措施 执行情况 措施 序号 运 行 值 班 人 员 补 充 安 全 措 施 工作票签发人签名： 工作许可人签名： 收到工作票时间 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 值班负责人签名： 值长签名：
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