临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）
科室： 日期： 得分：
考核内容 考核方法与评分标准 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简5、知情告知 单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每7、合理用药 项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征8、合理检查 的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分 查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未9、合理治疗 征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分 10、查对制度 11、单病种管理与临床路径 12、“三基三严”培训、考核 13、医疗质量与持续改进 14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部 15，不良事件与隐患上报 16、医疗安全与持续改进 每发现一次违规者扣5分 未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣） “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分 漏报一例扣5分 小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分 5 5 5 10 10 5 5 15 分值 10 扣分 存在的问题 1、依法执业 2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 3、行为规范 4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 10 5 5 5 5 10 15 1 考核部门：
考核人签名：
考核内容 17、五个敏感制度执行情况 18、入、出院诊断符合率≥95% 考核方法与评分标准 分值 5 扣分 存在的问题 执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 每低于标准1%扣2分 5 5 10 10 10 19、平均住院日≤12天 每超过一日扣2分 20、危重病人抢救成功率≥80% 21、治愈好转率≥85% 22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历 24、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见《处方检查合格标准》） 25、入院3日确诊率≥95% 26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 28、开展成份输血比例≥90% 每降低1%扣2分 每降低2%扣2分 发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差＞10%扣10分/份 每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 10 5 5 每降低1%扣2分 5 每降低1%扣2分 5
2 考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）
科室： 日期： 得分：
考核内容 1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行 5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充 考核方法与评分标准 执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚 查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分 每少一次扣5分 分扣值 分 存在的问题 20 20 10 10 查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 未及时会诊扣5分/次。（晚上的急6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，会诊，值班医师必要时请示二线值急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应班医师，完成会诊）。未完成扣10具备主治医师以上资质 分/次 7、查对制度 病人的各种治疗、检查与查每发现一例未执行扣5分 房时 10 10 10 8、病历书写：入院记录（入院24小时内），入院记录、首次病程录、抢救记录首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6未在规定时间内完成，扣5分/例20 小时内），病程记录应在规定时间内完成 次。病程记录未完成，扣3分/例次 9、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善 10、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续） 11、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 12、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 13、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 14、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 15、执行医疗技术规范及操作常规 16、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 不及时归档扣1分/份天 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理 下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 10 10 10 执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 10 每降低2%扣1分 每发现一次违规，扣3分 每发现一例违规者扣5分 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分 10 20 10 10
3 考核部门： 考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）
科室： 日期： 得分：
考核内容 1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 考核方法与评分标准 执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚 查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分 20 10 分值 扣分 存在的问题 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行 5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充 查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 未及时扣5分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次 凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理 需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次 记录内容不完善（如患者姓10 20 10 20 10 10 10 每少一次扣5分 10 6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质 7、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作 8、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 9、执行重大疑难手术报告审批制度 10、手术记录 手术情况、经过、术中 4 考核部门：
考核人签名：
考核内容 发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成 11、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误 12、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 13、无菌手术切口感染率≤0.5% 14、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查 15、病历书写 首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成 16、病历归档及时。病人出院后7日内病历应及时归档并书写规范、完善 17、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续） 18、医嘱制度 下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 19、入院、出院、转科、转院 严格按医院制度执行 20、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 21、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 22、执行医疗技术规范及操作常规 23、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 考核方法与评分标准 名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理 分值 扣分 存在的问题 发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分 每降低1%扣5分 每上升0.5%，扣5分 10 10 20 发现一例扣5分 10 首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次 不及时归档扣5分/份 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理 执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次 发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分 10 10 20 20 10 每降低2%扣1分 10 每发现一次违规，扣3分 每发现一例违规者扣5分 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分 20 10 10
5 考核部门： 考核人签名：