考核内容 考核方法与评分标准 对错误的诊断报告有上级医师分值 扣分 存在的问题 6、报告单诊断准确，内容完整 的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分 本院医师未符合签发一例扣210 7、严格执行影像报告的分级审核、签字 分。不按签收制送报告单一次扣1分 8、对员工有防护培训、健康档案 9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录 10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录 11、科主任每半年到临床征求意见 无记录不得分，记录不完善扣2分 查看相关记录，记录不完善扣1分 每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人 未做到不评分。做的不好，酌情扣分 未做到不得分。做的不好，酌情扣分 10 5 5 10 5 12、开展临床随访每月至少一次 5
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）
日期： 得分：
分值 扣分 考核内容 考核方法与评分标准 存在的问题 1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间≤30分钟 无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延不记分 10 11 考核部门：
考核人签名：
考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 报告内容与病人情况不符一例扣32、报告及时、准确、规范，有审核 分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分 10 3、报告单一律由本院医师复核发出 未做到，不得分 5 4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字 随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分 5 5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录 未建立制度不得分，执行缺陷扣5分 10 6、业务培训、进修资料完整 无相关记录不得分 5 7、科主任每月按质控要求检查工作，做记录，及时填报统计报表，报质控办 不按时完成不记分 5
门诊医疗质量考核表（100分）
日期： 得分：
考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 12 考核部门： 考核人签名：
考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊 如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意 10 2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历 未执行不得分，书写不完善扣1分/份 10 3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2严格执行医保规定 分，情节严重者另行处理 抽查100人份，每减少1%扣2分 抽查门诊病历，发现一份扣2分 10 4、门诊病历书写率≥95% 10 5、门诊病历书写合格率≥90% 每降低1%扣2分 10 6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》） 7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 8、就诊病员登记漏记率少于5% 每降低1%扣2分 10 每降低1%扣2分 10 每增加1%扣2分 10 9、疫情报告准确、及时并有登记 报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分 5 10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成） 根据门诊工作任务完成情况记分 15
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期： 得分：
13 考核部门：
考核人签名：
考核内容 1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治，专科专治 2、接受“120“院前调度，医护人员5分钟内随车出诊 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题 发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理 未达到要求不得分，造成严重后果者另行处理 10 10 3、急救设备器材完好 未达到要求不得分 5 4、危重病人收治入院必须有医护人员护送 发现一例未做到扣2分 5 5、急诊病历书写率达100%（含留观病历） 每降低1%扣1分 6、病历书写合格率达90%以上 7、处方书写合格率≥95% 8、危重病人抢救成功率≥80% 9、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病历上记载 10、危重病员的科内抢救必须在病情改善，允许转送时才收入病房，不准不经抢救或处置直送病房 急诊手术、入院、转诊流程合11、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通 理。任一流程≤20分钟；急诊会诊不超过10分钟。未达要求扣2分/例次 12、准确、及时进行疫情报告，做好登记 漏报一例扣2分，未报不记分 13、急诊留观时间原则上不超过48小时。平均≤72小时 14、急诊科管理工作质量（每日科主任参加科内交接班，参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时上报有关报表等） 15、完成指令性任务 未完成不得分 未做到不记分 发现一例未做到扣5分 每降低1%扣1分 每降低1%扣1分 每降低1%扣1分 发现一例次未做到扣2分（查病历记载） 5 5 5 5 10 10 5 5 未做到一次扣2分 5 10 5 留观病历书写质量评估表（100分）
项目 书写要求 缺陷内容 扣分 扣标准 分 存在的问题 14 考核部门： 考核人签名：
项目 书写要求 缺陷内容 首页空白 扣分 扣标准 分 5 2 2 1 5 2 18 4 存在的问题 病案 首页 5分 1、基本项目填写完整准确。 2、所有的诊断、操作名称需填写不全或漏填 写全称，诊断主次排列有序。 诊断填写错误或有遗3、要体现三级医师负责制，漏 应有上级医师亲自签名。 无上级医师签名 缺主诉 重点突出，简明扼要。 主诉描述欠准确、书写不全 缺现病史 描述与主诉不相关或主要症状描述不清 无与本次留观有关的重要阴性症状及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 无诊治经过或一般情况 重点不突出，描述不规范，术语不准确 主诉 5分 现病史 18分 1、要求必须与主诉相关、相符。 2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。 3、有必须的鉴别诊断资料。 4、有诊治经过及一般情况的叙述。 4 3 1 5 2 18 5 2 2 5 既往史和其他病史 5分 重要的或与本病诊断相关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种史、输血史。 缺既往史 既往病史及其他病史记录有重要缺陷 无体格检查 体格 检查 18分 要求全面、系统地进行记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查。 辅助 检查 5分 将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。 2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应及时修正或补充诊断。 1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗方案。 无专科或重点必要的检查 查体记录不准确或表格填写有遗漏或错误 阳性体征未按要求进行描述 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏 缺诊断 诊断书写不全或诊断名称书写不规范 修正或补充诊断不及时 无诊疗计划 2 10 3 3 诊断 10分 诊疗 计划 10 15 考核部门： 考核人签名：
项目 10分 书写要求 2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。 缺陷内容 诊疗计划不全面、不具体 无医患沟通记录 扣分 扣标准 分 4 存在的问题 2 病程 记录 18分 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。 2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。 3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。 4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。 5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。 6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。 7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。 8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。 9、抢救病人应有抢救记录。 10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。 11、要有注意事项交代及写出医嘱 未做到 2 未做到 2 未做到 1.5 无会诊记录 1 会诊记录书写不规范 0.5 未做到 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 无记录 记录不规范、不准确、不全面 无抢救记录 2 1 1.5 0.5 2 未记录症状、体征 1 未做到 1、所有记录语言通顺，运用术语正确。 2、各种签名清楚能辨认。 3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。 4、病历续页完整。 5、用钢笔书写，无涂改。 6、护理记录规范、完整。 在病历中摹仿或代替他人签名 书写不规范、有漏项或涂改 病历续页无姓名、住院号、页码号 未做到 未做到 1 1 1 1 1 1 医嘱 及书写 6分 16 考核部门： 考核人签名：