陕西省小餐饮经营许可申请书
单位名称：
申请日期：
陕西省食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时应使用碳素笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改和字迹不清现象。
二、“单位名称”是指申请小餐饮经营许可的单位，按工商营业执照核准的名称填写。
三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在50平方米以上的，不适用本申请书。
四、填写“申请许可项目”，应在对应的经营类型和经营范围栏勾选相应的申请项。如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。
单位名称 经营地址 联系电话 固定资产 （万元） 法定代表人（负责人） 委托代理人 从业人数 其他联系方式 经营场所面积 （㎡） 联系电话 联系电话 容纳就餐人数 申请许可项目： 经营类型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店 经营范围：□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □火锅；□烧烤；□小吃；□冷热饮品制售； □预包装食品销售； □其他： 。 附加申报材料： 1.营业执照复印件； 2.法定代表人（负责人）身份证复印件； 3.从业人员食品安全岗位培训、健康体检证明； 4.经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 5.经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 6.食品安全管理制度。
食品安全设施设备
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 名称 数量 位置 备注 保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
小餐饮经营许可现场核查表
（适用于经营场所面积在50㎡以下的小餐馆、小吃店、小饮品店）
核查项目 核查内容及标准 结果判定 风险序号 程度 符合 不符合理合 缺项 1.选址 2.场所设置、布局、分隔和面积 3.食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，用水符合《生活饮用水卫生标准》。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕（坑式厕所）等污染源1 25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 有固定的室内加工经营场所，厨房内不2 得设置卫生间。 操作间与就餐场所有效隔离，宜用玻璃3 等透明材料隔离。 厨房各功能区布局合理，粗加工、烹饪、餐用具清洗消毒、食品原辅料贮存区域4 等场所分区明确，防止食品在存放、操作中产生交叉污染。 食品处理区面积与就餐场所面积之比，5 按最大供餐人数合理安排。 用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域6 分开设置。 加工经营场所不得圈养、宰杀活的禽畜7 类动物。 地面平整、无破损、不积水，采用防滑的水磨石或地板砖铺设。有排水系统，8 排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。 墙壁平滑、无破损，粗加工、切配、餐用具清洗消毒、烹调等加工场所采用浅9 色材料，四壁墙裙上顶。专间四壁墙裙上顶。 天花板不渗水、无破损，采用无毒、无10 异味的防霉涂料或铝（塑）扣板吊顶。 门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的11 防蝇纱网。 *** *** * ** ** ** *** * * * *