质 量 技 术 监 督
产品质量检查结果告知书
（ ）质 技监检告字 [ ] 第 号
：
你（单位） ，经我局检查，被认定为不合格产品。你如对该检查结果有异议，可于接到本告知之日起十五日内，向我局提出书面意见，逾期将视为放弃该权利。
特此告知。
附： （检验、检定、鉴定报告书） （印章） 年 月 日
正本（副本）
本文书一式三份，正本送达被检查人，
正本送被检查产品的生产企业， 副本由检查部门存档。 告知人：
被告知人：
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告知时间：
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行 政 执 法 委 托 书
（ ） 质技监委执字 [ ] 第 号
委托人： 受委托人：
委托人根据《中华人民共和国行政处罚法》、《技术监督行政处罚委托实施办法》的规定，将对 的行政执法权，委托给受委托人代为行使。
上述委托事项自 年 月 日至 年 月 日有效。 委托期间，委托人和受委托人均应做到以下要求：
1、委托人应当监督、指导受委托人依法行使委托的行政执法权；
2、委托人应当对受委托人在委托的范围内实施的行政行为承担法律责任。
3、受委托人应当接受委托人的监督和指导；
4、受委托人应当依法行使委托的行政权力，不得越权行政。超委托范围的行为，受委托人自行承担法律责任；
5、受委托人不得将委托权擅自委托他人行使；
6、受委托人违法、违纪行使委托权的，将依照《技术监督行政处罚委托实施办法》、《质量技术监督行政执法过错责任追究办法》的有关规定，追究责任人的法律责任。
委托人： 年 月 日
受委托人： 年 月 日
本文书一式两份。一份委托人存档，一份受委托人存档。
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变更（暂停）委托决定书
（ ） 质技监变委字 [ ] 第 号
委托人： 受委托人： 变更（暂停）事项：
由于 现决定 本变更（暂停）决定自 年 月 日起执行。 本决定生效之日起，（原委托书全称及文号）即废止。
附：（原委托书全称及文号） 。 委托人：（印章）
年 月 日
受委托人：（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份委托人存档，一份受委托人存档。
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当 场 处 罚 决 定 书
（ ） 质技监当罚字 [ ] 第
号
：企业代码（身份证）号：
你单位（人） 。 违反了《 》第 条第 款第 项的规定，根据《 》第 条第 款第 项的规定，现决定处罚如下：
1、 2、 3、
罚款按下列第 项方式缴纳：
1、当场缴纳。
2、自即日起十五日内将罚款交到（银行名称） 地址： 帐号：
逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如对本决定不服，可以于接到本决定书之日起六十日内，向 申请行政复议，或者 日内依法向人民法院提起行政诉讼。
当事人：（签名和押印）
处罚地点：
行政执法人员：（签名）
（行政机关印章）
年 月 日
正本（副本）
本文书一式两份。正本送达当事人，副本行政部门存档。
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质 量 技 术 监 督
监 督 检 查 抽 样 单
第 联 被 检 名称 查 单 地址 位 产品名称 监 执行标准 督 产 品 出厂批号 情 或 况 生产日期 负责人 邮 编 型号规格 包装方式 供样单位陪同人（签名）： 职务 电话 产品 总量 样 抽样依据 品 抽样方法 情 况 抽样地点 封 样 情 况 包装方式 封条部位 抽样人（签名）： 样 本 量 （单位） 样品等级 封条数量 封条编号 （章） 年 月 日 备 注 （章） 年 月 日 本文书一式三联。一联入卷，二联交被抽样单位，三联交检验机构。
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