品管圈(QCC)活动成果报告书
改善主题：活动单位：活动期间：
圈 徽
品管圈名称
一、上期活动追踪结果 (一) 品管圈活动名称：
(二) 主题选取原因：
(三)目标设定值：
目标准=现况值－改善值
=现况值－(现况值×圈能力)
(四)效果确认
目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100% 进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%
(五)效果维持情形：
(六)改进措施：
二、圈的介绍 (一)圈的组成 圈 名： 圈 成立日期： 年 月 成员人数： 人 平均年龄： 岁 圈 长： 所属单位： 圈 员：
主要工作：
(以门诊药房为例：门诊病人药品调剂、门诊病人药物咨询、门诊药房药品储存与保管?)
活动期间： 年 月至 年 月
(二)圈名意义：
◎与单位、部门的关系 ◎表达对于此活动的期盼 ◎文字的意思（分开、合并）
(三)圈徽意义： ◎与圈名间的关系
◎图形形态的意义（整体、个别） ◎图形颜色的意义
(四)圈活动特点：
辅 导 员： 单位电话： 三、主题选定 (一) 选题过程： 主题评价题目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 ◎ 分数 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 半年后再说 需多个单位配合 评价说明 3 偶尔告知 可行 明天再说 需一个单位配合 5 常常提醒 高度可行 分秒必争 能自行解决 注：以评价法进行主题评价，共 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
(二) 本期活动主题：（主题说明）
(三) 名词定义：（包括衡量指标）
(四) 选题理由： 1.对医院而言： 2.对患者而言： 3.对科室而言： 4.对个人而言： 5.其他：
四、活动计划拟订
月份 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 周次 步骤 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 负 责 人 主题选定 计划拟订 现况把握 目标设定 解 析 对策拟订 对策实施 与检讨 效果确认 标 准 化 检讨改进 成果发表 为计划线 为实施线