（三）每月消防安全重点单位自查记录表
编号：〔 〕第 号
消防安全责任人： 电话： 消防安全管理人： 电话： 自查时间： 年 月 日 时
消防安全自查人（签名）： 电话： 单位分管领导（审核签名）： 单位法人或负责人（审核签名）： 消防维保单位检查人员（签名）： 物业管理单位值班人员（签名）
注：
1、此记录一式两份。一份报备辖管公安机关消防机构存档；一份由单位保存，以此为依据，及时与物业、维保等单位进行协调，整改隐患问题。
2、每月5日之前将上月的检查记录盖单位公章报送至辖管公安机关消防机构，或将盖公章的扫描件发送至辖管监督员信箱。
3、火灾自动报警系统和消防水系统检查请消防维保单位参与并出具维保检测记录，涉及到物业管理的请物业管理工作人员参与并签字。
4、本表仅作为社会单位落实单位主体责任开展消防自查使用，不作为消防违法行为查处依据。
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监 督 检 查 内 容 和 情 况 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内 □否 □是 部位 生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内 □否 □是 部位 人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物 □否 □是 部位 消防车通道 自查部位 防火间距 自查部位 建筑 防火 □不涉及 防火分区 自查部位 □不涉及 人员密集场所装修材料是否为不燃或难燃材料 自查部位 自查情况： 疏散通道 自查所有通道 安全出口 自查所有出口 应急照明 联动测试所有照明灯具 疏散指示标志 自查所有疏散标志 □有□无 避难层 自查部位 安全□有□无 应急广播 自查部位 疏散 自查测试情况： 1 16
□有 □无 消防控制室 值班操作人员 在岗人数 值班人员是否具备执业技能证书 （如没有）拟参加培训时间计划为： 消防联动控制设备运行情况 □正常 □不正常 消防控制室 值班记录 □有 □无 值班记录与控制柜显示内容是否一致 值班人员能否熟练操作消防控制柜 值班人员是否懂得火灾应急处置程序 消防电话 自查部位 自查测试情况： □有 □无 消防给水设施 (自查部位请标明设施设置存放的位置) □有 □无 消防水池 自查部位 水池内水是否充足： □有 □无 消防水箱 自查部位 水箱内是否有水： □有 □无 消防水泵 自查部位 消防泵是否能够正常开启： 消防泵起泵按钮是否设置在自动位置： □有 □无 室内消火栓 自查部位 管网内是否有水且压力正常： 远程起泵按钮能否控制开启消防泵 □有 □无 室外消火栓 自查部位 是否有水并配备开启工具： 消防 □有 □无 水泵接合器 自查部位 对应设施的标识是否清晰： 给水 □有 □无 稳压设施 自查部位 手动测试能否正常开启：
稳压泵起泵按钮是否设置在自动位置： 设施 其他设施 自查部位 自查测试情况： □有 □无 火灾自动报警系统 火灾自动报警 探 测 器(主要为感烟感温红外线探测器) 自查部位及数量 手动报警器 自查部位 控制设备 自查部位 其他设施 自查部位 系统 自查测试情况： 1 17
□有 □无 自动喷水灭火系统 报警阀 自查部位 自动灭消火系末端试水装置 自查部位 压力值 喷淋泵开关是否处于自动位置: 其他设施 自查部位 自查测试情况： 防统 设施器□ 有 □无 其他自动灭火系统 类型 设置部位 自查测试情况： □有 □无 防 火 门 自查部位 □有 □无 防火卷帘 自查部位 其□有 □无 机械排烟 自查部位 材 他 机械排烟风机电源是否关闭 设 风机控制按钮是否处于自动状态 施□有 □无 灭 火 器 自查部位 器其他设施 自查部位 材 自查测试情况： （可另附整改计划及进度表、整改照片） 自查自改计划方案及落实情况
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（四）每季度重点单位应急疏散预案自查记录表 序 号 自查内容 发现问题、整改措施 检查人签字 及备注 1 是否有应急疏散领导组织机构。（查看消防档案,所有档案需盖章备份） 2 是否制定并完善更新灭火疏散应急预案。（查看消防档案） 1分钟内距起火点近的员工是否利用灭火器和室内消火栓灭火。 单位是否形成灭火距手动火灾报警控制器近的员工是否进行操作报警 3 第一战斗力量（现发现火情的员工是否及时向负责人汇报并报警 场操作） 已明确的疏散引导员或距安全通道或出口近的员工是否组织引导人员疏散 通讯联络组——是否能够通知单位义务消防队员或员工进行初起火灾扑救、向消防队报警、保障火场通讯联络 3分钟内灭火行动组——单位义务消防队员或员工能否利用本单位消防形成灭火器材设备灭火 4 第二战斗疏散引导组——疏散引导员能否组织引导现场人员有序疏散 力量（现场操作） 安全维护组——是否能够抢救护送受伤人员 现场警戒组——是否准备警戒带等组织进行火场秩序维护 消防安全责任人、管理人和员工是否熟悉本单位疏散逃生路线、熟悉引导人5 员疏散程序、熟悉遇难逃生设施使用方法、熟悉火场逃生基本知识。（现场 提问） 自查时间：
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