TSZS006－2003
特种设备设计许可申请书
申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别：
国家质量监督检验检疫总局制
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申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 邮政编码 传 真 单位性质 互联网网址 成立日期 营业执照登记机构 事业单位法人 登记管理机关 开始工作日期 注册资金（万元） 质量保证负责人 设计人员数量 认证项目 取得相关认证 认证机构 所在省（区、市） 所在区(县) 法定代表人 电 话 电子邮箱 经济类型 所属行业 批准成立机关 营业执照注册号 事业单位法人 证书编号 固定资产（万元） 设计技术负责人 总 人 数 设计审批人员数量 认证日期 认证有效期
申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 法定代表人 电 话 传 真
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申请设计许可类别、级别、品种范围 类别 级别 品种 参 数 代表产品 （限制范围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 备 注 申请人申明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 第2页 共8页
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单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 负责人： （专用章） 日期： 受理编号：TS
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近几年压力容器设计数量（台） 年份 级别 A1 A2 A3 A4 C1 C2 C3 D1 D2 SAD 合计 年 年 年 年 年 年 年 合计 近几年压力管道设计数量（项） 年份 级别 GA1 GA2 GB1 GB2 GC1 GC2 合计 年 年 年
年 年 年 年 合计 第4页 共8页