务川苍山康慈医院：医疗核心制度
13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。
14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病
无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。 注：具体规定，以卫生部《病历书写基本规范（2010年修订版）》为标准。
十三、分级护理制度
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，依据护理分级执行相应的病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。
1、特级护理：
（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
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②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位； ⑥实施床旁交接班。 2、一级护理
（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一： ①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2）一级护理患者的护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。 3、二级护理：
（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一: ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
（2）二级护理患者的护理包括以下要点： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。 4、三级护理：
（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：
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①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者。 （2）三级护理患者的护理包括以下要点： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④提供护理相关的健康指导。
附：日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
参照国外的护理管理经验，护士应对高龄、生活自理能力下降等病人，参照《日常生活能力(ADL)的评定》进行ADL评定，并提供相应的护理。 （1）、级别
①I级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。 ②II级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
③III级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
④IV级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。 （2）、护理质量标准
①床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。 ②卧位舒适，符合病情和治疗要求。
③口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
④皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。 ⑤满足进食的需求。 ⑥满足饮水、排泄的需求。
⑦根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
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日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）
姓名 性别 年龄 岁 科别： 住院号： 诊断 评估日期 项 目 评分 标 准 0 5 10 0 失禁或昏迷 5 偶有失禁（每周<1次） 大 便 10 控制 0 失禁或昏迷或需由他人导尿 5 偶有失禁（每24h<1次） 小 便 10 控制 0 需要帮助 修 饰 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依赖他人 5 需部分帮助 用 厕 10 自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子） 0 较大或完全依赖 5 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 进 食 10 全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭） 0 完全依赖他人，无坐位平衡 5 需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐 转 移 10 需少量帮助（言语或身体帮助） 15 自理 0 不能步行 5 在轮椅上能独立行动 活 动 10 需1人帮助步行（言语或身体帮助） 15 独立步行（可用辅助器，在家及附近） 0 依赖他人 5 需一半帮助 穿衣 10 自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 0 不能 5 需帮助（言语、身体、手杖帮助） 上下10 独立上下楼梯 楼梯 0 依赖 洗 澡 5 自理（无指导能进出浴池并自理洗澡） 总得分： 评估人： 评分结果：满分100分。 IV级：<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖； III级：20~40分为生活需要很大帮助； II级：40~60分为生活需要帮助； I级：>60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
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十四、医疗技术准入制度
1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 2、医疗技术实行分类分级管理，共分三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： ①涉及重大伦理问题； ②高风险；
③安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； ④需要使用稀缺资源；
⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。 3、第二类医疗技术目录： （1）、介入治疗技术
①心血管疾病介入诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病介入治疗。 ②大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假性动脉瘤）介入治疗、布加氏综合征介入治疗。
③脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅内出血介入治疗。
④外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗）。 （2）、骨、关节治疗技术：人工关节置换术、人工椎间盘髓核置换术。
（3）、产前诊断技术：绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术。
（4）、肿瘤放射治疗技术：术中放疗技术（包括术中置管术后放疗技术）、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife治疗）。
（5）、冠状动脉旁路移植术。 （6）、血液透析。 （7）、角膜移植。
（8）、临床基因扩增检验技术。
（9）、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术。
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