申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料
序号 申报资料名称 放射诊疗许可申请表 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 放射诊疗设备清单 放射防护与质控设备清单 放射诊疗工作人员一览表 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 《建设项目竣工卫生验收认可书》 专（兼）职的放射防护管理机构文件 安全管理制度 质量保证方案 放射事件应急处理预案 委托书 法人代表身份证（复印件） 受委托人表身份证（复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话：13977681660）
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章) 申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称 地 址 联系人 机构总人数 电话 负责人 邮编 传真 放射工作人员数 放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ 申 请 许 可 项 目 PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 提交资料 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 核素 名称 非密封型放射 性同位素 用途 甲级 物理 状态 最大年操 乙级 □( ) 活度测 量日期 最大日操 操作 场所 丙级 □( ) 作量(Bq) 作量(Bq) 工作场所 级别(个数) 核素 密封型 放射性 同位素 名称 编装置 名称 含密封源装置 号 □( ) 活度 (Bq) 型号 生产 厂家 放 射 源 核素活度活度名称 (Bq) 测量所在 场所 所在 场所 生产 厂家 日期