申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机
构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部
门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。 传真：单位办公室传真号（含区号）。 机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。 射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。