卫生监督机构审核意见意见卫 生 行 政 部 门 审 核 经办监督员： 年 月 日 经办科室领导： 年 月 日 卫生监督所领导： 审核机关(盖章)
年 月 日 局领导： 卫生行政部门(盖章)
年 月 日 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 日期及编号 发放许可证
放射工作人员一览表
姓名 出生 年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训 时间 考核 结果 个人 剂量
放射防护与质控设备清单
序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况
放射诊疗相关规章制度目录
序 号 1 2 3 4 5 6 7 名 称 放射诊疗安全制度 放射事件应急预案 放射诊疗设备安全操作规程 放射诊疗质量保证方案 放射诊疗工作人员职责 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射性同位素保管制度 项 目 所有 所有 所有 所有 所有 放射治疗与核医学 使用放射性同位素
注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
序 号 名 称 项 目 1 门机联锁 放射治疗 2 工作状态指示灯 所有 3 电离辐射警告标志 所有 4 影像监控 放射治疗 5 对讲装置 放射治疗 6 剂量检测仪 加速器 7 治疗计划系统 加速器与γ刀 γ刀、钴机和后装机 8 个人剂量报警仪 9 活度计 核医学 10 放射性表面污染仪 核医学 11 工作人员防护用品 介入与X射线诊断 12 受检者防护用品 介入与X射线诊断 注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录 2、放射诊疗许可申请表
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 6、放射防护与质控设备清单
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 8、放射防护规章制度和放射事件应急预案 9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。 四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。 五、各项申报资料具体要求： 1、放射诊疗许可申请表；