安 全 检 查 记 录 表 编号:
工 程 名 称： 检 查 部 位： 施工现场存在的安全隐患问题： 检 查 人 员： 检 查 时 间： 年 月 日 施工单位整改措施： 复查意见： 项目监理部复查人员： 年 月 日
伤亡事故登记表及报告情况
工程名称 姓 名 事 故 情 况 事故性质 性别 年龄 项目经理 工 种 工龄 事故发生日期 伤亡情况 事故类别 直接经济损失 年 月 日 时 分 有否经过安全培训 事故发生经过及原因 事故责任者 备 注 参加调查人员 施工人员三级安全教育及班组安全活动开展情况登记表
序号 姓 名 性别 年龄 工 种 进入工地时间 身 份 证 号 码 三级安全教育 （已√，未╳） 公司 项目部 班组 班组安全活动（已√，未╳） 重大/一般危险源及控制措施
工程名称： 序号 作业/活动/设施/场所 1 土方开挖 2 3 4 5 6 7 8 基坑支护 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 脚手架工程 重大 一般 施工机械有缺陷 √ 施工机械的作业位置不符合要求 √ 挖土机司机无证或违章作业 √ 其他人员违规进入挖土机作业区域 √ 支护方案或设计缺乏或者不符合要求 √ 临边防护措施缺乏或者不符合要求 √ 未定期对支撑、边坡进行监控、测量 √ 坑壁支护不符合要求 √ 排水措施缺乏或者措施不当 √ 积土料具堆放或机械设备施工不合理造成坑边荷√ 载超载 人员上下通道缺乏或设置不合理 √ 基坑作业环境不符合要求或缺乏垂直作业上下隔 √ 离防护措施 施工方案缺乏或不符合要求 √ 脚手架材质不符合要求 √ 脚手架基础不能保证架体的荷载 脚手架铺设或材质不符合要求 架体稳定性不符合要求 脚手架荷载超载或堆放不均匀 √ √ √ √ 危险源 可能导致的事故 机械伤害，倾覆等 倾覆，触电等 机械伤害等 机械伤害等 坍塌等 坍塌等 坍塌等 坍塌等 坍塌等 坍塌等 高处坠落等 高处坠落，物体打击等 高处坠落等 架体倒坍，高处坠落等 架体倒坍，高处坠落等 高处坠落等 架体倒坍，高处坠落等 架体倒坍，倾斜等 控制措施 d d c、d b、d a a、d b、d b、d d b、d b、d a a d b、c d d、b d 验收日期 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 架体防护不符合要求 无交底与验收 人员与物料到达工作平台的方法不合理 架体不按规定与建筑物拉结 脚手架不按方案要求搭设 施工方案缺乏或不符合要求 无针对混疑土输送的安全措施 混凝土模板支撑系统不符合要求 支撑模板的立柱的稳定性不符合要求 模板存放无防倾倒措施或存放不合要求 悬空作业未系安全带或系挂不符合要求 模板工程无验收与交底 模板作业2m以上无可靠立足点 模板拆除区末设置戒线且无人监护 模板拆除前未经拆模申请批准 模板上施工荷载超过规定或堆放不均匀 员工作业违章 安全网防护或材质不符合要求 临边与“四口”防护措施缺陷 外电防护措施缺乏或不符合要求 接地与接零保护系统不符合要求 用电施工组织设计缺陷 违反“一机、一闸、一漏、一箱” 电线电缆老化、破皮未包扎 非电工私拉乱接电线 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 模板工程 高处作业 高处坠落等 架体倾倒等 高处坠落、物体打击等 架体倾倒等 架体倾倒等 倒坍、物体打击等 机械伤害等 模板塌，物体打击等 模板坍塌等 模板坍塌等 高处坠落 倒坍、物体打击等 高处坠落等 物体打击等 坍塌、物体打击等 坍塌、物体打击等 高处坠落 高处坠落、物体打击等 高处坠落等 触电等 触电等 触电等 触电等 触电等 触电等 d c、d b、c d c、d d b、d d d c、d c、d d b、d b、c d c d d d d c、d c、d d c、d