的,由医疗机构为其办理异地就医登记,不符合直接结算的则按自费办理。
第五章 异地就医医疗费用结算
第十八条 异地就医人员办理出院结算时,异地定点医疗机构将出院结算明细清单和出院小结、病案首页等电子信息(病案首页可在7天内补齐)传送至就医地经办机构,经省平台传送至参保地经办机构进行审核,异地定点医疗机构依据参保地经办机构返回的审核结果进行结算,生成《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》(详见附件3),交异地就医人员或家属签字确认。属于个人负担的医疗费用,由参保人与异地定点医疗机构直接结算;属于医疗保险统筹基金及其他补充保险(含商业保险)等支付的费用,医疗机构记账后,由省经办机构统一结算,其中应由商业保险支付的费用,由各市统一与各承办的商业保险机构进行结算。
第十九条 因系统故障等特殊原因导致异地就医人员未能及时结算的,在其选定的异地定点医疗机构发生的医疗费用,经异地就医人员全额垫付后,由参保地经办机构根据规定报账给付。故障排除后,异地定点医疗机构应及时将相关费用结算信息向省平台做补登处理。
第二十条 异地就医医疗费用的结算流程。
(一)结算申报。每月10日前异地定点医疗机构根据上月发生的异地就医人员医疗费用生成《广东省医疗保险异
地就医医疗费用结算申报表》(下称《申报表》),就医地经办机构收到电子数据后2个工作日内确认并提交省平台。省经办机构在3个工作日内通过省平台对申报数据按市清分,并发送参保地经办机构进行费用审核(相关表样详见附件4-13)。
(二)费用审核。参保地经办机构审核清分数据后,分别生成《广东省医疗保险异地就医医疗费审核说明表》(下称《审核说明表》)、《广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付汇总表》(下称《费用审核支付汇总表》)和《广东省医疗保险异地就医医疗费用拨付计划表》(含上期欠费,下称《费用拨付计划表》),在5个工作日内完成审核,并上传省平台(相关表样详见附件14-25)。
如医疗机构对审核结果有异议,可与参保地经办机构协商达成一致意见后,由参保地经办机构于下一结算周期在《审核说明表》中统一补扣。
(三)费用拨付。每月底前,省经办机构根据各市经办机构出具的《费用拨付计划表》,按照与开户银行约定的支付表格将电子支付指令传送给开户银行,并委托开户银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医疗机构,同时在省平台上将《广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证》(下称《划拨凭证》)电子信息反馈给市经办机构。开户银行提供
的纸质凭证回单一式两份,一份留省经办机构,另一份寄送给市经办机构(相关表样详见附件26-27)。
第二十一条 市经办机构应认真核对省平台发送的异地就医费用结算数据,如数据异常,应及时联系省经办机构,并在省平台中做核对登记。
第六章 基金财务管理
第二十二条 设立省级异地就医医疗费用结算专户。 (一)省经办机构开设全省异地就医结算专户(下称“省结算专户”),负责统一结算全省异地就医医疗费用,省结算专户按地市分险种设臵子账户管理。
(二)省结算专户由省经办机构根据国家政策与开户银行协商按最优利率计息,所产生的利息分别计入相应的子账户,当年利息在次年1月10日前由省经办机构划回给各市经办机构账户记账。
(三)为确保资金高效归集和就医费用的及时结算,省经办机构与市经办机构通过签定协议方式授权开户银行在规定的时间内完成资金归集和支付工作。
(四)开户银行承担省内异地就医医疗费用结算过程中发生的银行手续费、银行票据工本费及其他的相关费用。 第二十三条 预付款管理
(一)每年2月5日前,省经办机构根据各市上一年度异地就医各险种支出总额的25%(以十万元为整数)计算出
各市异地就医预付款额度,通过省平台将《广东省医疗保险异地就医费用预付款核定通知单》(详见附件28)发送给市经办机构,作为向同级财政申请资金的依据,并确保资金在申请发出后的15个工作日内拨入授权给省经办机构归集账户,保证开户银行在规定的时间内完成省结算专户的基金归集工作。
(二)省结算专户归集的预付款专款专用,用于异地就医医疗费用结算,任何机构和个人不得挤占、挪用和借用,每年年末余额结转下一年度作为预付款的抵扣项。
(三)建立异地就医预付款预警机制。如市经办机构的预付款额度低于总额的30%,或参保地经办机构未在规定时限内补足预付款时,省平台将向参保地经办机构发出预警通知,参保地经办机构应在收到预警通知后的5个工作日内补足预付款额度,确保本地区参保人异地就医费用的及时结算。
第二十四条 异地就医资金根据社会保险基金会计财务制度规定按地市和险种分别建账,分账核算,专款专用。
第二十五条 会计核算账务处理
(一)预付款扣划。参保地经办机构根据省经办机构下发的扣款通知、《广东省医疗保险异地就医费用预付款结算表》(下称《预付款结算表》,详见附件29)以及参保地支出户银行出具的扣款回单,借记“暂付款-省级异地就医”科
目,贷记“支出户存款”。省经办机构根据扣款通知、《预付款结算表》和开户银行进账回单,借记“支出户存款-**市清算子账户”,贷记“暂收款-**市”。
(二)医疗费用拨付。参保地经办机构根据省平台提供的《广东省医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付表》(下称《医疗费结算拨付表》详见附件30)以及开户银行提供的《划拨凭证》,借记“基本医疗保险统筹基金支出”、“基本医疗保险个人账户基金支出”等科目,贷记“支出户存款”科目。省经办机构支付异地就医定点医疗机构医疗费时,根据《医疗费结算拨付表》、银行《划拨凭证》借记“暂收款-**市”,贷记“支出户存款-**市清算子账户”;收到参保地经办机构补足的预付款款项时,借记“支出户存款-**市清算子账户”,贷记““暂收款-**市”。
第二十六条 财务对账
(一)省经办机构负责核准结算专户及各子账户的收支明细账,市经办机构负责核准本地区子账户的收支明细账。
(二)市经办机构应建立异地就医结算及对账制度,指定专人负责每月底对应收应付及余额情况进行核对,并协助省经办机构做好结算专户资金划转的核实工作,对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知省经办机构。
(三)每月3日前,开户银行生成《广东省医疗保险异地就医结算专户余额对账单》(详见附件31)和当月交易明细,通过省平台发送市经办机构。市经办机构收到对账信息