附件3：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单
打印日期 年 月 日
医疗机构名称(签章）： 姓名
医疗机构编码： 医院等级：
性别 社会保障卡 号码 医疗保险类型 单位名称 科别 结算时间 自费金额 出院第一诊断 就诊序列号： 金额单位：元
出生年月 居民身份证号码 人员类别 进入结算费用 总金额 本次起付标准 出院时间 异地就医申请号 参保地 就医地 住院号 入院第一诊断 就诊类别 医疗费用总金额 入院时间 住院天数 部分项目自付金额 超限额以上 费用 基本统筹基金 重大疾病/大病保补充/补助保险等支公务员补助 记账费用 个人自负费用 支付费用 险支付费用 付费用 支付费用 本次住院： 总费用 元；记账费用 元；个人自负费用 元。 本社保年度累计支付： 已住院 次，统筹累计支付： 元；重大疾病/大病保险累计支付 元；补充/补助保险等累计支付 元；公务员补助累计支付 元。 备注： 经办人员： 审核人员： 患者（家属）签字： 联系电话：
备注： 1、此表由医院电脑系统打印出来。
2、此表一式三份。医院财务科、医保机构、患者各一份。
表中部分相关指标解释
1、 自费金额：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。 2、 部分项目自付金额：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，属于医疗保险支付范围但按照政策规定应
由个人部分支付的费用。
3、 超限额以上费用：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，超过统筹基金最高支付限额的费用。 4、 进入结算费用总金额=医疗费用总金额-自费金额-部分项目自付金额-超限额以上费用。
5、 基本统筹基金支付：指参加医疗保险的人员在医疗机构住院期间所发生的医疗费用按规定由统筹基金支付的金额。 6、 公务员补助：规定为由公务员补助资金支付的金额，例如公务员补充、公务员补助等。
7、 补充/补助保险等支付费用：是指除基本医疗保险、重大疾病补助、大病保险补助以及公务员补助之外，其他各类补充性保险等
支付金额的总和。
8、 记账费用：指在实际发生的住院医疗费用中，由各类医疗保险基金按政策规定支付的费用总和。 9、 个人自负费用：指由个人自行负担的费用总和。个人自负费用=总费用—记账费用。
附件4：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报汇总表 （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构编码：
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 业务交接号：
序号 1 2 3 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计 就医人数 就医人次 医疗费用总额 个人自负金额 单位：元
记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件5：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元
序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件6：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元
序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件7：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保） （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元 序号 1 2 3 4 5 参保人 姓 名 参保所属市 社会保障卡/身份证号码 入院 日期 合计：
住院号 出院 日期 住院 天数 结算 日期 入院 诊断 出院诊断 医疗费用总额 个人自负 金额 记帐金额 大病保险 就诊类别 备注 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：