【事故案例】临沂市罗庄区 临沂三德特钢有限公司“41”
较大 铁水外溢爆炸事故调查报告
临沂市罗庄区
临沂三德特钢有限公司“4·1”较大
铁水外溢爆炸事故调查报告
2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失454.74万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规章规定，2016年4月3日，临沂市人民政府批准成立了由市安监、监察、公安、经信、总工会、罗庄区人民政府有关人员组成的临沂三德特钢有限公司“4·1”较大铁水外溢爆炸事故调查组（以下简称事故调查
组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了6名省、市冶金行业专家组成专家组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过周密细致的现场勘查、调查取证、技术鉴定和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业概况
临沂三德特钢有限公司始建于2003年9月，是集烧结—炼铁—炼钢—轧钢—发电为一体的民营股份制钢铁联合企业，位于临沂市罗庄区傅庄街道办事处驻地，法人代表林位杭，代总经理林川建，注册资本5亿元，拥有5座108㎡烧结机，5座630m3炼铁高炉，3座60吨转炉，5条螺纹钢轧钢生产线，员工5100人, 占地面积1200亩，总资产75亿元，年产钢材360万吨。
（二）事发生产线基本情况
1.二号炼钢厂生产线情况。二号炼钢炼钢厂于2011年1月开工，2011年11月试生产，2012年1月投产，建设主厂房1栋，分加料跨、转炉跨、连铸跨、出坯跨、渣跨，主要设备有2座60吨转炉，1台600吨混铁炉，1条五机五流连铸生产线，13台起重机。生产线分转炉工段（24人）、连铸工段（37人），运行工段（24人）、电气工段（6人）、维修工段（7人）、行车工段（26人）。
2.发生事故部位情况。本次发生爆炸的部位为混铁炉区域，位于二号炼钢厂加料跨西端，当时该部位共有7名职工（混铁炉操作员1名、挂钩工2名、平台指挥1名，行车司机2名，制冷机维修工1名）。主厂房为单层钢结构厂房，加料跨东西长120米，宽21米，高27.3米。主厂房北侧为渣跨，混铁炉操作室位于上料系统南侧二层平台（混铁炉平台对面偏东），主控室东侧留有人员出入楼梯。
3.混铁炉生产工艺。混铁炉系统主要用于调节转炉生产的节奏，短暂储存高炉来的铁水，是调节高炉炼铁和转炉炼钢的缓冲带。高炉铁水由铁水罐运送到加料跨内，由加料跨起重
机吊起，通过混铁炉上部兑铁口，将铁水兑入混铁炉内。混铁炉将铁水存储、混匀、保温，当转炉需要铁水时，起重机将铁水包吊运至受铁坑内铁包车上，将铁包车开至出铁位开始出铁，当铁水量出至转炉需要量时，停止出铁，铁水车再开出至吊装位，起重机将铁水包吊至转炉进行炼钢。
二、事故发生经过及救援等情况
2016年4月1日17时15分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内2名行车司机当场死亡，1名制冷机维修工重伤（于4月2日20时30分抢救无效死亡）、1人轻伤、2人轻微伤。
事故发生后，市委书记林峰海、市长张术平作出指示，要求迅速启动应急救援预案，组织救援，全力抢救伤员，认真组织事故调查。省安监局局长付伟、市政府副市长马崑、市安监局、罗庄区负责同志第一时间赶赴现场，指挥、指导救援。先后出动消防、安监、公安、医疗、宣传等部门工作人员进行现场救援、伤员救治、环境检测、家属安抚工作。罗庄区人民政府成立家属安抚工作组，对遇难者家属进行一对一慰
问安抚，迅速开展遇难者家属的心理疏导、善后赔付等工作。目前，善后处理工作已经完成。
事故调查组成立后，为查清事故发生原因，事故调查组向临沂三德特钢有限公司送达了3次约谈主要负责人、分管负责人、事故现场人员的函，只有代总经理林川建、挂钩工赵龙金到事故调查组接受询问。事故调查组会同罗庄区傅庄派出所查找，分别在临沂市骨科医院、罗庄区傅庄街道孟庄村诊所对事故受伤人员张强、谢宝财两人进行了询问。至事故调查结束，企业仍有部分人员逃匿，拒绝接受调查询问。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
混铁炉出铁过程中失控，造成铁水外溢，外溢铁水与受铁坑潮湿地面或积水接触，引发水蒸气急剧膨胀发生爆炸，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.临沂三德特钢有限公司安全生产主体责任落实不到位。