附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表
工程名称 ×××花苑2#房 作业形式 ?上升 □下降 编号 升降部位 由17层升至19层 总包单位 ×××建筑公司 项目经理 ××× 租赁单位 ×××租赁公司 项目经理 ××× 安拆单位 ×××安装公司 项目经理 ××× 序号 检查项目 标 准 检查结果 支承结构与工1 程结构连接处达到专项方案计算值，且≥C10 达到C30混凝土强度 混凝土强度 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙2 均设有附墙支座 支座 附墙支座 设置情况 防坠、防倾导向装置3 附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置 完整 单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用电动葫升降装置 使用电动葫芦， 4 芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；设置情况 工作正常 控制柜工作正常，功能齐备 防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构5 符合 上 每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起6 符合 保 作用 防坠落装置 7 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上 防尘措施覆盖严密 设置情况 证 8 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 符合 9 设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效和减少 灵敏可靠，设置正确 项 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不 10 吊杆0.25mm 应小φ25mm 目 防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可11 符合 滑动的导向件 防倾覆装置 在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向12 符合 设置情况 主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间13 3.6m,符合 的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 建筑物的障碍14 无障碍物阻碍外架的正常滑升 无障碍物 物清理情况 架体构架上 已拆除部分物材应15 应全部拆除 的连墙杆 清理 塔吊或施工 16 符合专项施工方案的规定 单独设置 电梯附墙装置 17 专项施工方案 符合专项施工方案的规定 符合 共有6人均持证上岗18 操作人员 经过安全技术交底并持证上岗 并交底 一运行指挥人、 19 人员已到位，设备工作正常 符合 般通讯设备 项20 监督检查人员 总包单位和监理单位人员已到场 有监理、总包参加 目 电缆线路、 符合现行行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》21 符合 开关箱 JCJ 46中的对线路负荷计算的要求；设置专用的开关箱 检查结论 同意架体提升 检查人 签 字 总包单位 ××× 分包单位 ××× 租赁单位 ××× 安拆单位 ××× 符合要求，同意使用（√） 不符合要求，不同意使用（） 总监理工程师（签字）：××× ××年××月××日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。 31
高处作业吊篮使用验收表
工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序号 ×××大厦 186159m2 ×××建设集团有限公司 ×××工程有限公司 ×××设置安装有限公司 检查项目 结构形式 机位布置情况 项目经理 项目经理 项目经理 框剪 48个 ××× ××× ××× 检查结果 可靠锁定 悬挑机构稳定 结构强度满足要求 符合要求 无变形与锈蚀 拧紧 符合要求 灵敏可靠 收放自如 灵敏可靠 连接可靠，绳径16mm 灵敏可靠 距顶端80cm 符合要求 无断丝等 稳妥可靠 有方案 证书齐全有效 有合格证 标牌内容完整 有警示标志 1 悬挑机构 标准 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 吊篮平台组装符合产品说明书要求 2 吊篮平台 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 吊篮安装和施工组织方案 安装、操作人员的资格证书 防护架钢结构构件产品合格证 产品标牌内容完整(产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称) 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 验收合格，同意使用 租赁单位 ××× 3 保 证 项 目 操控系统 4 安全装置 5 钢 丝 绳 6 一 般 项 目 技术资料 7 验收结论 防护 总包单位 分包单位 验收人 签 字 ××× ××× 监理单位验收： 符合验收程序，同意使用（ √） 不符合验收程序，重新组织验收（） 总监理工程师（签字）：××× ××年××月××日 安拆单位 ××× 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。 32
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吊篮脚手架验收记录（手动与电动）
B2-4-6
工程名称 3333333花苑 单位名称 3333333公司 序号 1 验收项目 软件资料 验 收 要 求 方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5032-93高处作业吊篮规定、厂家生产的产品、合格证、许可证使用说明书等齐全 挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求 漏电保护器灵敏可靠 脚手板满铺，板的厚度50mm以上，采用钢板应是防滑的花纹钢板，无锈蚀 多层作业应设防护顶板，厚度50mm 升降运行平稳，过程中无碰擦、安全装置灵敏可靠 注： 1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。 验收人员：333、333、333、333 验收数量 使用高度 4只 26M 验收日期 合格牌编号 2004年3月28日 NO：01-04 总监 组装负责人 333 333 专业单位技术负责人 总包单位技术负责人 333 333 该吊篮脚手架生产许可证、产品合格证、使用说明书齐全，制作安装符合JG/T5032-93规定要求，安全防护装置齐全有效，空载试验平稳。经验收合格，同意使用 检验结果 方案已审批，内容齐全，符合规定要求。厂家的产品合格证、生产许可证、使用说明书齐全 2 3 4 5 6 验收意见：? 制作组装 安全装置 脚手板 防 护 空载试验 挑梁与建筑物锚固牢靠并连成整体，制作组装符合设计要求 有效、灵敏可靠 已满铺50mm厚木板，并绑扎牢固 同时已设置18㎝高踢脚板 升降运行平稳，安全装置灵敏可靠 升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保险绳，吊钩保险有效，钢丝绳符合使用要求，吊篮脚手架的安全保险及漏电保护装置齐全双道栏杆，高1.2m及踢脚板靠建筑物栏杆不低于0.8m，外侧用密目网封闭，单片吊篮两端要封头处理，已设双道防护栏杆1.2m，并用密目网密封， 34
悬挑式钢平台验收记录表
验收日期： B2-4-7 单位名称 工程名称 序 1 2 ××××公司 ××××工程 安装日期 层次 验收要求 按规范进行设计和制作，计算书及施工图纸审批手续齐全 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑为上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接 斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算。一道作保险钢丝绳 设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环 安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于4个，间距10-12cm，并设安全弯 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动 平台铺设牢固、严密、不准使用竹笆，三侧面设不低于1.20m高围护，围护可用木板或薄钢板，正前面可设置活动门 显著标明容许荷载值、（人员和物料的总重量），严禁超过高级计的容许荷载 ××年××月××日 ××层 载重量（Kg） 合格牌编号 结果 施工方案已审批，内容齐全 搁置点与拉结点在建筑物上，平台根部已作保险连接 已设前后两道钢丝绳，均作受力计算，一道为保险绳 已设置4个吊环，连接部位使用卡环。 绳卡4只，间距12cm，并设有安全弯 已加橡胶轮胎衬垫，平台外高内低 三面已用1.2m高木板围护，正前面已设置活动门 内外已挂限载标志牌 1000kg 03 设 计 制 作 安 装 要 求 3 4 5 6 7 8 验收意见： 经验收合格，同意使用，严禁超载。 搭设人员 ×××××× ×××××××× 参加验收人员 ×项目技术负责人 注： ××× 验收日期 ×年×月×日 总监 ××× 1. 悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收；
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