4.2.2中危组
高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。
4.2.3高危组
高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。
4.2.4很高危组
高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。 返回
五、高血压的治疗
5.1 治疗目标
治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度越大。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的\正常\或\理想\水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。
高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。
5.2 治疗策略
5.2.1 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。
高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。
低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针：
监测病人的血压和各种危险因素。
改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。
药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。（见图）
5.2.2 如何评估降压治疗的效果？
5.2.2.1 治疗的绝对与相对效益
定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低38%），而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）。
意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。
较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表4）。
5.2.2.2 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益· 据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低10-14mmHg和舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少
36%，冠心病减少3%，人群总的主要心血管事件减少34%。· 现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物合并治疗时。· 这样的血压降低对心血管病（CVD）危险（致命及不致命脑卒中或心肌梗死）的绝对效益，估计如下：
表4 降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）
病人危险分层 低危病人 中危病人 高危病人 很高危病人 绝对危险(10年间的治疗的绝对效益（每治疗1000病人一年防止CVD事件) 的CVD事件) <15% 15-20% 20-30% >30% 10/5mmHg <5 5-7 7-10 >10 20/10mmHg <9 8-11 11-17 >17 · 病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于
治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。
· 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。
· 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。
5.2.2.3 文献报道的许多临床试验的结果，一般地都对治疗效果估计得偏于保守，没有充分估计治疗的潜在效果。因为：
· 临床试验过程中常有组间交叉，治疗组中有一定比例病人停止了治疗，而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗，这样的交叉，常使治疗组与对照组舒张压之差别平均减少1-2mmHg，因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。
· 临床实践中，高血压病人接受的是多年的长期治疗，而临床试验的治疗平均仅5年，后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者。
· 许多临床试验选入低危病人，而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情况下，危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。
5.3 非药物治疗
非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，
达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
5.3.1 减重 建议体重指数（kg/M2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。
5.3.2 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
5.3.2.1 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
5.3.2.2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。 返回
六、特殊人群
6.1 老年人高血压
欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。
大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。
6.1.1 老年人降压治疗的用药：
大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。STONE研究应用的是国产的
硝苯地平，Syst-China研究则应用国产的尼群地平，这些药都有效且不昂贵。
6.1.2 关于高龄老人的降压治疗
大量随机临床试验所观察的老年病人，高龄病人并不多。STOP-I和STOP-II选入病人的年龄为70至84岁，但80岁以上者不多。HYVET所研究者为≥80岁，应用的药物为ACE-I及利尿剂，目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗是否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义如何？尚有待研究。
6.2 妊娠高血压
6.2.1 妊娠高血压综合征:（Pregnancy lnduced Hypertension, PIH）
6.2.1.1 定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿的情况称为妊娠高血压综合征。
高血压：血压升高达≥140/90 mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15 mmHg， 至少二次，间隔6小时。
蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30 mg，至少二次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量≥0.3克。
水肿：体重增加>0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限踝部及小腿，（++）：水肿延及大腿，（+++）：水肿延及会阴部及腹部。
妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。
轻度先兆子癎：有高血压并伴有蛋白尿的存在。
重度先兆子癎：血压≥160/110 mmHg；蛋白尿≥3克/24小时；伴有头痛，视物不清, 恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或／及肺水肿的存在。
子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。
6.2.1.2 妊娠高血压综合征的处理：
（1）加强母儿监测：
母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血