关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知
各临床科室：
为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。
如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。
入院记录书写格式
（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：
（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间
（时间应用阿拉伯数字描述）
（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二格）个人史： （空二格）月经及婚育史： （空二格）家族史：
体 格 检 查
（空二格）T： P： R： BP：
（空二格）一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，腹部，直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统(需写出反射的名称)等。 （空二格）专科检查：应当根据专科需要记录专科特殊情况
辅 助 检 查
（空二格，按检查日期排列）检查日期、检查项目、结果（外院的检查，注明检查医院、检查编号）。 入院诊断： 医师签名：
×× 年××月××日
入院记录示例
主 诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，天气转暖，上述症状缓解。2008年以来，咳嗽、咳痰加重，活动后加剧，伴心慌、气急。多次在外院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常服用止咳、袪痰、平喘药、消炎药，症状能缓解。
此次于半月前受凉后，上述症状再发。咳黄色脓性痰，不易咳出。心慌、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。经外院“青霉素、必嗽平，速尿”等药物治疗未见好转。故于今日入院就诊。本次发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，无发热、胸闷、恶心、呕吐，大小便正常，纳可。体重近一月增加5斤。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”传染病史，否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。吸烟40年，每天10支左右，2004年已戒烟。无饮酒嗜好。无冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：父亲于1973年病故，死因不明。母亲于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
T： 36.5 °c P： 86次/分 R：26次/分 BP：140/84mmHg
发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤、黏膜色泽正常，无水肿，无皮疹，未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻通气良好，鼻旁窦无压痛。口唇轻度紫绀，伸舌不偏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉轻度怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动对称，语颤减弱，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈过清音，呼吸稍急促，听诊两肺呼音较弱，呼吸相延长，两上肺可闻及干啰音，两下肺可闻及细湿啰音。心脏视诊心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊心浊音界向左下扩大，听诊心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。桡动脉节律规则，无奇脉，无交替脉，周围血管征阴性。腹部视诊外形平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊腹壁无压痛，
无反跳痛，无液波震颤，无包块。肝脾肋下触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，听诊肠鸣音正常，3-5次/分, 未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢踝关节以下凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
2010—03—02 肿瘤标志物：CEA： ，CA19-9： （××医院，检查编号222）
2010—03—02 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小增大。
初步诊断： 住院医师签名： ××
×× 年×× 月×× 日 入院诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病
2.慢性肺源性心脏病 3.心功能Ⅲ—Ⅳ级 医生签名： 李××
×× 年×× 月×× 日
注：住院医院师书写的入院记录，应写作：初步诊断，入院48小时内，如主治医师及以上职称同意其诊断，则在其下方签名；如诊断不同，应在其下方写入院诊断，再签名和时间。在住院期间发现新病征，修正诊断在左侧书写，且必须为上级医师。
再次或多次入院记录要求与格式
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录，不能写成“详见上次住院病历住院号xxxxxx”
（首次）病程记录格式
（顶格书写）年 月 日， 时：分 （空二格）一，病例特点： （空二格）二，拟诊讨论： （空二格）初步诊断： （空二格）诊断依据： （空二格）鉴别诊断：
（空二格）三，诊疗计划：
医师签名：××
（首次）病程记录示例
2010年05月09日，17：50
一，病例特点：
1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前因车祸致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、痛痛剧烈。
3、查体：体温36.5℃ 脉搏87次/min 呼吸23次/min 血压130/80mmHg，精神好，右胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节受限，足背动脉波动好，足趾活动可。
4、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 二，拟诊讨论：
初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
诊断依据：
1、车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1小时。 2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 3、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 鉴别诊断：
1、坏关节韧带损伤：受伤时及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线示：可有内外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
2、病理性骨折：少见，外力小，伤前可有慢性疼痛、肿胀，x线上可见骨破坏影像。
三，诊疗计划： 1、Ⅱ级护理。 2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、送验血常规、尿常规、出凝试验、肝肾功能、心电图、胸片、传染性标志物检查等。5、必要时请相关专科会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
王× ×