稳定后行CAG及PTCA STENT术改善心脏供血。
吴XX主任医师/李XX
死亡病例讨论记录
死亡病例讨论制度
一、 病人死亡后，必须在死亡一周内进行死亡病例讨论。必要时报医务科派员参加。用于做尸检的病
例须在病理报告做出后的一周内进行。
二、 涉及纠纷、刑事案件及意外死亡病例必须单独讨论，在死亡后24小时内完成死亡病例讨论，并
报医教部和院领导。
三、 参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 四、 死亡病例讨论程序：
1、 讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、 讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。
3、 讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因和应吸取德经验教训。 五、 死亡讨论记录
1、 各科建立死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、 死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科外任何人员不得查阅或摘录。 3、 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
死亡病例讨论记录（模板）
讨论时间：XX年XX月XX日,XX时XX分 主持人：XX科主任（或主任医师） 参加人员：姓名+专业技术职务
XX主任医师、XX副主任医师、XX主治医师、XX医师、XX护士
讨论意见：（内容包括病人入院诊断是否正确，是否存在诊断疑问，检查是否有针对性，整个治疗护理经过是否妥当，病情变化处理是否及时，抢救工作是否到位，工作中还存在哪些不足之处，应吸取的经验教训，患者家属或患者生前有什么意见等进行分析总结，以提高医疗水平。）
1.XX主管医师汇报病情：（基本病情介绍----病人入院情况、重要化验及检查结果、诊断依据、诊断、治疗护理经过、病情变化、抢救经过、死亡原因。）
2.XX住院医师发言： 3.XX主治医师发言： 4.XX副主任医师发言： 5.XX主任医师发言： 主持人总结意见：
主持人签名：XX / 记录人：XX
XX年XX月XX日 注：
一、讨论及总结发言内容应包括
1.诊断是否正确、全面； 2.治疗及护理是否有效、及时、彻底； 3.有无给病人造成超限度损害； 4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力； 5.死亡原因；6.医疗护理工作有何经验教训；7.其他。
二、死亡病历讨论记录应单独启用病历纸，不应紧接“死亡记录
死亡病例讨论记录
讨论日期：2002年11月16日，15：00 主持人：王XX主任医师
参加人员：李XX副主任医师，张XX主治医师，高XX主管医师，何XX住院医师，进修医师XX，实习医师多名，XX护士。 讨论意见：
高XX主管医师医师（汇报病史）：患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20h于2002年11月05日，04：00入院。近2年测血压偏高（具体数值不详），未进行治疗。患者于2002年11月04日，21：00无明显诱因突发头痛，呈撕裂样，随即意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。入院时查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 200/100mmHg,发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤、黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm,等大，对光反射存在，眼底检查未见有玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺正常，心率80次/分，心律齐，心音有力，未及杂音。腹部无异常发现。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。脑神经阴性，四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家属不愿行血管造影和腰穿检查。2002年11月12日，14：00咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐、随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑咮网膜下腔再次出血，即给予“氨甲苯酸、尼莫地平、甘露醇、呋塞米”等治疗，病情无改善。2002年11月15日，10：00出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，立即给予“呼吸兴奋剂、阿托品1mg，肾上腺素1mg、利多卡因50mg”静推，胸外按压，抢救半小时，心电图呈直线，于2002年11月15日，10：30临床死亡。
（以上病历报告内容在记录时可省略）。
何XX住院医师：本例患者因因意识不清、呕吐20h入院，入院时查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 200/100mmHg, 颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）明确。
张XX主治医师：本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20h入院，入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，对反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）明确，且出血量大。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。
李XX副主任医师：临床上（SAH）可以分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血公指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。还可见脑底异常血管网症（烟雾病）；各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发展，50%的病人出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40～70岁多见。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查5%可见玻璃体膜下片状出血，这种
出血在发病1h内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此病人为高龄患者，病前有“高血压”病史；发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，SAH诊断成立。因家属不同意进一步检查，故原发的病因不确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再次出血的可能性大，也是致死的原因。
主持人总意见：
王XX主任医师：同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：1老年女性；2有高血压病史，无头
痛史；3急性起病，意识障碍是主要表现之一；4意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；5病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。进一步的血管病变性质及定位要依靠血管造影，以DSA效果较好，MRA易于实行，也是常用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再次出血也增加了治疗的难度。
SAH治疗原则是制止继续出，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发。其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发机会愈小；第二次出血病死率为30～60%；第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤、避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10～14天后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内，外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。此病人诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对治疗无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。
王XX/高XX
死 亡 记 录
应在患者死亡之后及时完成，最迟不超过24小时。另立专页并在橫行适中位置标明“死亡记录”，由经治医师写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。 内容：
1.一般情况：姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。 2.入院时的情况、主要症状、体征、相关辅检结果。
3.诊治经过，入院后病情演变及诊治情况，重点记录病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊意见，死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。 4.死亡原因。5.死亡诊断。
6.与患者近亲属或代理人商谈尸检情况。患者近亲属或代理人同意或不同意尸检均需在病历中明确表态并签字。
7.医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。
死 亡 记 录 格 式
姓名： 入院时间：
性别： 死亡时间：记录到分钟 年龄： 住院天数：
（空两格）入院情况： （空两格）入院诊断： （空两格）诊疗经过：
（空两格）死亡原因：1.直接死亡原因 2.主要死亡原因 3.辅助死亡原因 （空两格）死亡诊断：1.直接诊断 2.主要诊断