手术记录单示例
姓名： 李正忠 性别： 男 年龄： 57岁 科别：普外 床号：22 住院号： 201200156 手术日期：2012年05月22日 参加手术人员： 张xx，李xx，宗xx 手术名称：腹腔镜辅助下胃癌根治远侧胃切除术 术前诊断：胃恶性肿瘤 术后诊断：胃癌
麻醉方式：全麻 麻醉医师：雷恩骏 手术经过：
术吕病理所见：术中依序探查肠系膜，肝等，无异常发现。肿瘤位于胃窦小弯侧，溃疡型，大小约3.5x3CM，侵出浆膜，境界尚清，移动度佳。第1、3、4、5、6、7、8、9组淋巴结肿大。
手术 步骤： 1. 取仰卧大字位，麻醉成功后，常规术野消毒铺巾，在脐下方置入12mmTrocar为观察孔。左上
腹锁骨中线置入12mmTrocar为主操作孔，5mmTrocar为辅助操作孔。右侧对称为2个5mmTrocar为辅助操作孔。 2. 沿横结肠上缘切断胃结肠韧带，游离左半胃大弯侧，解剖钩突部，显露结肠中静脉和胃肠干及
胃网膜右静脉，PW夹胃网膜右静脉并切断，根部PW夹闭胃网膜右动脉，切断右侧大网膜，显露十二指肠并切除被膜。 3. 切开胃胰皱壁，根部游离胃左静脉和动脉，分别PW夹闭切断，切断右膈肌脚前腹膜脂肪组织，
显露膈肌脚。 4. 分离肝总动脉，沿动脉分离，游离胃右动脉，于根部PW夹闭切断，清除第8级淋巴结。 5. 腹正中切口，长约6cm，逐层切开，保护切口，稍游离十二指肠球部，于幽门下约3cm用切割
闭合器切断，用胃大弯与上段空肠用28.5mm的吻合器行侧侧吻合，用60mm的闭合器在距肿瘤约5cm处关闭胃远端后切除标本。 6. 吻合处和闭合处加固缝合，冲洗腹腔，检查无活动性出血，于左侧trocar孔置入腹腔引流管于
小网膜囊固定。 7. 清点纱布器械对数后，逐层关腹，切口冲洗后用微乔线皮内连续缝合，术毕，出血50ml，未输
血。
术后情况：
手术顺利，患者安返病房。
标本送检情况：标本已给家属过目并病理检查。
手术者签名：张xx 2012年05月22日
术前小结书写要求
术前小结
（一）所有手术均应书写术前小结。
（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月
（三）术前小结内容
1．简述病史、症状及各种检查的重要发现。
2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等 3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。
4．麻醉及术中可能发生的问题及处理措施。 5．病人及家属对手术的意见与要求。
6．急诊手术免写术前小结。但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来
术前小结示例
黄蓉 女 性别： 24岁 年龄： 15 床号： 住院号： 2010081610
病史要点：患者自42周前开始出现停经，一月后被诊断为“早期妊娠”，自受孕以来
第二月出现恶心、呕吐等早孕反应，第四月觉胎动。预产期为2010年8月10日，24小时前来红，6小时前出现腹痛并阵发性加重，遂入我院待产。因B超提示：臀位，转入我科。患者自受孕以来精神、睡眠、饮食均正常，大便正常，小便次数增加。
体检要点：停经42周，来红一天，腹痛并阵发性加重6小时，腹部隆起，呈纵椭圆形，宫底位于剑突下三指，臀位，右上腹可闻及胎心音，胎心率140次/分，宫口开一指。
辅助检查：B超提示：臀位，BPD 95mm，羊水浑浊。
术前诊断：1、孕2产1孕42w 2、臀位。
手术指征：臀位，BPD 95mm，羊水浑浊 拟行手术：腹部正中切口行剖腹取胎术
术前准备：嘱患者术前12小时备皮、禁食，术前半小时肌注鲁米那 0.1、阿托品 0.5mg。
麻醉方式：硬膜外麻醉
术中可能出现的情况及术后主要并发症：
1、病人对麻醉药和其他术中用药的特异反应，过敏反应和毒副作用可导致病人休克，甚至呼吸、心跳停止。2、硬膜外麻醉（或腰麻）可能发生全脊髓麻醉、呼吸、心跳停止，硬膜外血肿截瘫，感染一次性永久瘫痪，循环呼吸抑制等。3、麻醉手术中监护措施以及输血输液致过敏反应，热源反应。4、手术操作致植物神经反射，严重者可致呼吸心跳停止。5、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术，死亡率及并发症发生率均较高。6、术前绝对禁食。7、拟行麻醉方法因某种原因可能改变方式和方案。8、其他各种无法预见的原因。
手术医师已检查病人同意安排手术
手术经本人 家属 或单位 同意（签名或盖章） 主刀医师： 主治医师： 经治医师： 日期：
东乡县人民医院手术安全核查表
科 别： 住院号： 术 者：
麻醉实施前 患者姓名： 麻醉方式：
性别：
年龄：
手术方式：
手术日期：
手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 手术知情同意： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 手术医师陈述： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 预计手术时间 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 预计失血量 □ 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 手术关注点 □ 皮肤是否完整： 术野皮肤准备正确： 其它 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉医师陈述： 各种管路： 中心静脉通路 □ 静脉通道建立完成： 麻醉关注点 □ 动脉通路 □ 是 □ 否 □ 其它 □ 气管插管 □ 患者是否有过敏史： 手术护士陈述： 伤口引流 □ 是 □ 否 □ 物品灭菌合格 □ 胃管 □ 抗菌药物皮试结果： 仪器设备 □ 尿管 □ 有 □ 无 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 其它 □ 患者去向： 假体□/体内植入物□/影像学是否需要相关影像资料： 恢复室 □ 资料□ 是□ 否□ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 其他： 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
东乡县人民医院手术风险评估表
姓名： 性别： 年龄： 耳鼻喉头颈二床号： 住院号：
麻醉方式：全身麻醉
手术方式：
术者： 手术日期： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级 P1：正常的患者：除局Ⅰ类手术切口（清洁手术） 0 部病变外，无系统性疾病 P2：患者有轻微的临床手术野无污染：手术切口周边症状；有轻度或中度系无炎症； 统性疾病 患者没有进行气道、食道和/或P3:有严重系统性疾尿道插管； 病，日常活动受限，但患者没有意识障碍。 未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾Ⅱ类手术切口（相对清洁0 病，已丧失工作能力，手术） 威肋生命安全。 上、下呼吸道，上、下消化道，P5：病情危重，生命难泌尿生殖道或经以上器官的手以维持的濒死病人。 术； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手P6：脑死亡的患者 术的患者。 Ⅲ类手术切口（清洁一污染1 4.手术类别 手术） 开放、新鲜且不干净的伤口；1.浅层组织手术 前次手术后感染的切口；手术2.深部组织手术 中需采取消毒措施 的切口 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 3.器官手术 严重的外伤，手术切口有炎症、4.腔隙手术
3.手术持续时间 0 T1：手术在3小时内完成 T2：完成手术，超过三小时 0 1 0 1 1 1 1 随访：切口愈合与感染情况 切口愈合甲级愈合□ 切口感染—浅层感染□ 深层感染□ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成。 □ □ □ □ 急诊手术 □