申请换发《医疗器械经营企业许可证》
换 发
资
料
益阳市赫山区沧水铺药店
2010年8月18日
益阳市赫山区沧水铺药店 申 报 资 料 目 录
一、《医疗器械经营许可申请表》换发（一式两份）
二、申请换发《医疗器械经营许可证》的报告；（在许可证到期届满前六个月提出）
三、企业原发《医疗器械经营许可证》的正、副本原件和营业执照复印件
四、对照《湖南省医疗器械经营企业（门店）现场检查验收标准》或《湖南省角膜接触镜及护理液经营验配企业现场检查验收标准》自查报告
五、企业经营范围（对照《湖南省医疗器械产品分类目录》（注明类代号、类代号名称），提供拟经营的医疗器械产品目录及产品注册证复印件）
六、医疗器械从业人员花名册（姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务）附企业法人代表、企业负责人和质量管理负责人和专职质量管理人员的简历和学历证、职称证书、身份证复印件以及职务确认文件及聘用合同；专职质量管理人员不在其他单位的承诺书
七、经营场地和仓库使用证明（产权证或租赁合同复印件）和平面位置图
八、企业的质量管理制度文件及储存设施、设备目录；
九、申报材料真实性的自我保证声明
十、市局出具的企业无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件。
《医疗器械经营企业许可证》（换发）申请表 企业名称 原经营企业许可证编号 注册地址 益阳市赫山区沧水铺药店 湘080056 批准时间 2005.10.20 13517374581 邮政编码 益阳市赫山区沧水铺镇长益路108号 联系电话 1、 面积 m2 仓库地址 2、 面积 m2 3、 面积 m2 从业学历 高中 专业 药师 从业企业负责人 王旋贤 职称 学历 高中 药师 从业质量管理人 王旋贤 职称 学历 高中 专业 药师 二类：6820、6827、6801-1、6815-2、6864-2、经营范围 6866。三类：6815、6866-1 注册技术 4万 3人 资本 人员数 法定代表人 王旋贤 职称 企 业 基 本 情 况 职工总数 3人 质量管理人数 设施设备 1人 电脑、冷藏柜、温湿度计、干粉灭火器、中药货柜、药品柜台、药品货架、空调、戥子秤、中药粉碎机 企 业 意 见
法定代表人签字： 年 月 日 （盖章）
经办人： 科负责人： 市（州） 食品药品 监督管理法制机构： 局领导： 局意见 年 月 日 （盖章） 企业名称 1、 面积 m2 企业仓库地址 2、 面积 m2 3、 面积 m2 核准的内容、事项 企业负责人 质量管理人员 法定代表人 产品范围 许可证编号 湘□□□□□□号 许可证 流水号 许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 注：本表一式两份，书写工整。