儿童健康问题文献综述报告
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为充分了解国内外人口迁移与儿童健康研究的理论基础、研究方法和研究发 现,我们收集了 PubMed、Medline/Ovid、EBSCO Megafile Premier、Proquest、 Elsevier、JSTOR等外文 数据库,中国(CNKI)学术文献总库、中文科技期刊数 据库、数字化期刊全文数据库(万方)、中国生物医学文献数据库等中文数据库, 以及相关的书籍和网站的文献和数据资料。
资料的检索和收集主要包括四大方面的内容:首先从经济学、社会学、医学 和心理学等不同学科视角充分了解儿童健康研究的理论基础;然后在理论研究的 基础上,重点研究与父母外出务工直接相关的家庭环境因素对儿童健康的影响机 制;并进一步了解国内外现有人口迁移与儿童健康的研究进展和不足;最后借鉴 WHO对健康的定义,从身体健康、心理健康和社会适应能力:…:个健康维度分别 了解儿童健康的测量方法和工具,为本研究理论框架、实证模型的构建和研究指 标的选取奠定基础。 2.1儿童健康相关理论
本研究对儿童健康的定义基于世界卫生组织1946年提出的“健康包括生理、 心理和社会适应性三个方面的完好状态,并不仅仅指身体没有疾病或不虚弱[57]”, 该定义涵盖了医学、心理学和社会学多个角度的健康内容,因此我们也从多学科 视角展开对儿童健康理论的综述。 2.1.1儿童健康生产理论
儿童健康生产理论是由Schultz在1984年提出,该理论是建立在健康需求理 论的基础上,综合考虑了儿童健康依赖于家庭和社区的投入以及家庭健康投入受
个体健康影响的特点提出的。 2.1.1.1健康需求理论
健康需求理论是由Grossman在1972年提出,该理论在人类健康生产研究中 得到了广泛的应用,它将健康资本看作一种特殊形式的人力资本,核心理念是: 健康是耐用品,每个人都有健康的初始存量,初始存量的质量一部分是先天的、 另一部分是后天的,该存量既会随着年龄的增长而折旧,也可以通过投资而得到 巩固;在达到一定程度的年龄之后,健康资本的折旧率会随着年龄的增加而提高, 消费者就必须通过增加投资来补充健康资本存量的不足,因此消费者对医疗服务 的需求会随着健康资本折旧率(年龄)的增加而扩大;健康资本既可作为消费品 也可作为投资品,作为消费品,因为人们从患病中得到的是“无效用”(不满意), 而康复又可以使人们在健康中增加效用,即幸福感和满足感的提升,所以健康将 直接进入效用函数;作为投资品,健康将决定市场或非市场活动的时间,健康资 本投资的回报是延长生命时间或增加生命中健康的时间[58_62]。儿童作为一个特殊的需要被保护和照顾的群体,自身健康投资能力不足,因此儿童的健康资本依赖于其家庭和社会对其健康的投入。 2.1.1.2儿童健康生产理论
儿童健康生产理论的核心是儿童健康生产函数的缩略形式,该函数的构建基 础是:Schultz认为,由于个体的健康禀赋存在异质性,而且个体对健康的投入 也常常被其对自身健康禀赋和异质性的认知所影响,因此直接测量健康投入与个 体健康之间的关系容易产生统计偏差,并可能会错误地解释二者之间的因果关系,儿童的健康由个体的生物学禀赋、家庭或个人的偏好、家庭的社会经济因 素和社区因素共同决定,其中前两类为无法观测到的因素,后两类为可观测因素
[64]
儿童健康生产理论有机地将健康和健康投入的决定因素融合在-?起,且有机 整合了医学研究领域所关注的影响儿蛮健康的生物学因素和社会学研究领域所 关注的社会经济学因素,现有的大量儿童健康研究都是在此理论和模型的基础上 进行的扩展和深入。 2.1.2儿童健康决定因素理论
儿童健康研究的另一重要理论是Mosley和Chen于1984年提出研究儿童健 康决定因素的理论框架,该理论框架对儿童健康的外生因素和内生因素进行了详 细的分类,为儿童健康生产理论的应用提供了一个实用的分析思路,常与儿童健 康生产现论联合应用与儿童健康的研究屮。综合儿童健康生产理论和儿童健康决 定因素理论(见图2-1),儿童健康的决定因素分为两大类:外生因素和内生因 素,外生因素是儿童的遗传学和社会经济学相关因素,包括三大类——儿童自身 的生物学禀赋,家庭因素(包括收入、财产、父母受教育程度、家庭成员的偏好、 家庭成员或整个家庭的目标等),社区因素(包括地理环境、社区市场中的价格 和工资率、公共项目、信息的可及性、基础设施等);内生因素主要指对健康的 直接投入,包括五大类——母亲相关因素(生育年龄、经产状况、相邻两次生育 发生的时间间隔),环境污染的控制(空气、食物、水、手指、表皮、土壤、昆 虫等媒介),营养摄入情况(饮食的热量、蛋白质和微量元素的摄入、母乳喂养、 消费模式),受伤的情况(意外伤害、蓄意伤害),个人疾病的控制(个人的疾 病预防措施、疾病治疗投入);外生的社会经济学因素必须通过上述一系列内生 因素的中介作用来影响J L童健康65]。
国内外基于上述理论的儿童健康研究一般将儿童健康的影响因素分为个人
遗传、家庭环境和社区环境三个维度,个人遗传因素决定了儿童健康的初始存量, 家庭环境的家庭收入决定了父母对儿童健康的经济投入和养护行为的投入,社区 环境中基础设施的配备、卫生服务的可及性和民疗服务价格等也能够影响家庭对 儿童健康的投资[64,66]。
对儿童这一特殊群体而言,家庭环境是影响其健康状况的直接因素[67]。 Edwards和Grossman的研究表明,家庭收入、父母受教育程度、母亲的工作状 况和家庭人口数是影响儿童健康和营养状况的重要因素家庭收入的改善会 直接增加对儿童生活及健康需求的支付能力,父母较高的知识水平能够促进其对 儿童的照料行为,有工作的母亲能够增加家庭收入但也会减少其照料孩子的时间,家庭人口数尤其是孩子的数量较多会减少父母对任一孩子的经济投入和照料并 可能降低照料的质量。对于留守儿童来说,父母外出务工带来了家庭环境的巨大 变化(如家庭结构、家庭收入、父母对孩子照料、亲子关系等),容易对儿童的健康产生影响。
同时儿童健康(尤其是早期阶段的身体发育)也容易受到来自社区环境的影 响。社区是社会的基本单位,大量的儿童健康投资是通过社区进行的[69]。社区 环境包括社区卫生医疗服务和基础设施两个方面,已有研究表明,基本卫生医疗 服务(孕产服务、基本药物、预防免疫等)的普及极大地提高了儿童的健康状况 ;同时社区基础设施的改善,例如交通路况、厕所状况、用水状况的改善等, 也会对儿童健康状况产生重要影响—些实证研究也证明,儿童的身高会 受到自来水普及的正面影响[?'医疗资源的可及性也会影响到人们的身体健 康,研究发现人们到医院的距离与其自评健康状况负相关在对留守儿童与 非留守儿童的健康差异研究中,由于两类儿童生活在相同的社区,社区对儿童的
健康投资在两类儿童中差异并不明显,不作为本研究的重点,但会作为影响儿童 健康的协变量进入研究模型以更准确估算父母外出务工带来的家庭环境变化在 儿童健康中发挥的作用。 2.1.3依恋理论
本研究中关丁 ?父母外出务工对留守儿童心理和社会适应能力的影响研究主 要基于“依恋理论(Attachment Theory)”,该理论由Bowlby在1969年提出,是 阐明儿童与他们的主要照顾者之间关系的依恋过程的最有影响力的理论之一,其 最重要的原则是,儿童因为社会与情感需求,而至少与一名主要照顾者发展处亲 近关系,否则将造成其心理与交际功能长久的不健全。理论认为,当婴儿被与其 母亲分开时,婴儿会出现一种三阶段的情感反应:首先是反抗,这时婴儿哭喊, 并拒绝别人的安慰;第二阶段是失望,这时婴儿悲哀消沉;第-:阶段是漠然,这 时如果母亲返回,婴儿会主动漠视和回避母亲。Bowlby认为儿童早期形成的与 其照顾者之间的依恋关系对其一生都有着巨大的影响,儿童在幼年时期失去与母 亲或替代母亲的主要照顾者之间的依恋关系,将对其一生的发展都有不利的影响 [74]。除此之外,研究者更加关注儿童与主要照顾者依恋关系的质量而并非形式, 研究发现,与父母依恋关系的质量在儿童和青少年的的发展中存显著影响,包括 心理健康和社会适应能力以依恋关系理论为基础的研究都强调父母与子女的分离对儿童依恋关系质量的重耍性[79,8*^父母外出务工虽然能够使留守儿童在物质生活中受益,但父
母监管和支持的缺失可能导致亲子关系问题和儿童心理问题,这些都会对儿童的 长期发展带来负面效应另外,己有研究结果表明,一个孩子与父母依恋关 系的质量因他(她)与父母分离时的年龄不同而有所差异,越早与父母分离会产