附表2： 省 市 县 乡 村人群流脑免疫水平和带菌状况检测结果登记表 填表人： 编号（9位，前6位为国标码，后三位为对象编号） 接种疫苗种类 性别 职业 年龄（1.A; 2.A+C; 姓名 (1.男; （编码见接种次数 (岁) 3.A与A+C 2.女) 填表说明） 4.未种;5.不祥） 最后一次接种日期 (月/日/年) 咽拭子培养 结果 定性（1：X） 定量（μg/ml） （1.A; 2.B; 备 注 3.C;4.Y;5.W-135; A群 C群 A群 C群 6.其他;7.未分） 抗体检测 填表说明：各省监测点所在县在开展健康人群流脑抗体水平监测、带菌监测时，填写此表，并录入数据库，传送中国疾病预防控制中心。 编号：为9位，前6位为国标码，后三位为对象编号。 性别：1、男；2、女
职业编码：1.幼托儿童; 2.散居儿童; 3.学生（大中小学）; 4.教师; 5.保育员及保姆; 6.餐饮食品业; 7.商业服务; 8.医务人员; 9.工人;
10.民工; 11.农民; 12.牧民; 13.渔（船） 民; 14.干部职员; 15.离退人员; 16.家务及待业; 17.其他及不详
58
附表3 ： 省流脑菌株送检登记表 （送检单位公章） 菌株来源 样本 种类 采样时间 凝集反应 生化反应 送检形式检测(1培养基，性(1.病人；2.密职 业 现住址（省、市、县、乡） (1.脑脊液；发病时间 别 龄 切接触者；3.健2.血液；3.康带菌者) 咽拭子) 年编号 送检号 姓 名 盐水 血清群 葡 麦 蔗 果 乳 结果 2脱脂牛奶) 例1 SC06003 邓某某 男 13 学生 ×××××中学 2 3 ×× 1月5日 － B++ + + - - - B 2 填表说明： 1.如果菌株来源于密切接触者，发病时间栏要填写所接触病人的姓名。
送检单位： 疾病预防控制中心 送检时间： 年 月 日 送检人： 联系电话： Email： 接收单位： 中国疾病预防控制中心传染病所 接收时间： 年 月 日 接收人： 联系电话：
60
附表4： 年 月省级流脑疫苗报告接种情况统计汇总报表
省（自治区、直辖市） 单位 国标编码上年人口数 上年出生数 （县） 应急接种 目标 目标人群A群疫苗A＋C群疫苗人群数 年龄范围 接种人数 接种人数
A群疫苗应种人数 基础 1
2 加强 1 2 A群疫苗受种人数 基础 1 2 加强 1 2 第1剂 第2剂 A＋C群疫苗受种人数
报告日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 报告人（签章）：
61
附表5： 流脑疑似病例实验室标本送检表
ID No 病例：1、疑似 2、临床诊断 3、其它 姓名 性别 出生日期 年 月 日 地址 市 县（区） 乡（街道） 村（居委会） 发病（1、发热 2、脑膜刺激症状 3、其它 ）日期 20 年 月 日 已免疫次数 最后一次免疫日期 年 月 日 标本类型 1、血液 2、血清 3、鼻咽分泌液 4、脑脊液 5、瘀点/斑组织液 6、其它 标本采集日期： 第1份 年 月 日 第2份 年 月 日 收集标本单位 1、乡级 2、县级 3、市级 4、省级 5、家属 收集标本者姓名 标本送出日期 20 年 月 日 送标本者姓名 标本送检前保存状态 1、冰冻保存 2、4℃保存 3、保温 4、室温 送检单位 （以上各项由送检单位填写） 以下各项由检测标本实验室填写 实验室收到标本日期 20 年 月 日 收到标本者姓名 标本运送情况及质量 1、标本运送条件合格 2、标本运送条件不合格 3、标本污染 4、其他 第1份 ml 标本量： 血清 第2份 ml 脑脊液 ml 血液 ml 其它 填表说明
1. 病例ID号：应与流行病个案调查表一致（采用11位数字表示，即省、县国标及病例号组合）； 2. 病例、标本类型等有顺序号的项目请在相应的顺序号上画 √ ；没顺序号的请在其他栏内写明； 3. 已免疫次数：只填写和送检标本相关疾病的免疫次数，包括常规免疫及强化免疫等所有接种的总和； 4. 采集标本同时填写此表，并将标本贴上胶布用圆珠笔填写标签（切记不能用纸标签或钢笔填写以免遇水后脱落或模糊），一起送实验室，每个病例一张； 5. 若不祥及其它项目，请用文字说明。 6. 每份标本填写一份送检单。
62