铜陵-南陵-宣城高速公路路基工程建设项目
检 验 申 请 批 复 单 监-9
合同号:LJ-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 编号：
工程项目名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： 桥梁工程 K34+797中桥 #台 幅肋板 模板 年 月 日，时间： 本项目是否可以继续进行： 监理工程师签字： 日期： 承包人收到日期、时间签字： 年 月 日，时间： 质量证明附件： 检-48 检-40 检-02 铜陵-南陵-宣城高速公路路基工程建设项目
模板、支架及拱架现场制作质量检验表
检-40
合同号：LJ-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 共 1 页第 1 页 工程名称 桥梁工程 施工时间 检验时间 允许偏 检查结果 差(mm) 1 2 3 4 5 ±5 3 1 3 5 2 ±5 2 长和宽 1、外形尺寸 2、面板端偏斜 肋 高 合格率 桩号及部位 项 项 目 次 1、模板的长度和宽度 2、不刨光模板相邻两板表面高低差 木 模 2、平板模板表面最大的局部不平(2制 米直尺) 作 3、刨光模板相邻两板表面高低差 刨光模板 不刨光模板 3、拼合板中木板间的缝隙宽度 4、支架、拱架尺寸 5、榫槽嵌接紧密度 0，-1 ±5 ≤0.5 钢 模 板 3、连接配件（螺栓、卡子等）制 的孔眼位置 作 孔中心与板面的间距 板端中心与 板端的间距 沿板长、宽 方向的孔 ±0.3 0，-0.5 ±0.6 1.0 ±1.0 4、板面局部不平（用3米直尺检查） 5、板面和板侧挠度 承包人自检 意见及签名 年 月 日 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 铜陵-南陵-宣城高速公路路基工程建设项目
模板安装检查表
检-48
合同号：LJ-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 第 页 共 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 K34+797中桥 #台 幅肋板模板安装 允许值 10 10 ±10 ±20 ±20 ±20 5 2 0.3H且不大于20 实 测 值 合格率 模板标高（mm) 模内尺寸 （mm) 长 宽 高 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 承包人自检 意见及签名 平整度 (mm) 监理工程师检查 意见及签名
年 月 日 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基、构造物、路面高程测量表
检-02
合同号：LJ-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 第 1 页 共 1 页 测量范围或桩号 水准尺读数 测 量 点 前 视 测 量 中 视 后 视 计 算 仪器高 K34+797中桥 #台 幅肋板模板标高 测 量 高 程 设 计 高差高 程 （mm） 复 核 年 月 日 备 注 承包人自检 监理工程师检意见及签名 查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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检 验 申 请 批 复 单 监-9
合同号:LJ-04 承包人：中铁十局第二工程有限公司 编号：
工程项目名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： 桥梁工程 K34+797中桥 #台 幅肋板 混凝土 年 月 日，时间： 本项目是否可以继续进行： 监理工程师签字： 日期： 承包人收到日期、时间签字： 年 月 日，时间： 质量证明附件： 检-41