表21 海水入侵调查表
统一编号 地理位置 海域名称 滨海地貌、海岸性质 地质构造 岩性特征 气象水文及潮汐特征 水文地质特征 抽排水工程 （类型、规模及运行） 抽排水层位 CL—变化情况 抽水前 野外编号 图幅 行政代码 省 市（县） 地理 E： 镇（乡） 村 坐标 N： 地貌部位 地面高程（m） 地下水位（头）埋深（m） 年均水头变幅（m） 目潜水 前 承压水 潜水 承压水 排水时间 抽排水强度（m3/d） 平均抽 排水量 补给强度（m3/d） 平均补给量 咸水体的特征 入侵面积、层位及入侵程度分区 人类工程经济活动 入侵历史、变化规律与发展趋势 灾害现状及预测(受威胁人数、财产) 防治现状及建 议 资料来源 调查单位 调查人 平（剖）面图 样品编号 调查时间 照片编号 记录人 审核人
表22 地方病调查表
统一编号 地理位置 地貌部位 土地用途 野外编号 行政代码 省 市（县） 地理X： Y： 镇（乡） 村 坐标 E: N: 地面高程（m） 图幅 地方病类型、分布范围及面积 地方病的产生原因 自然条件 水文地质条件 地方病形成条件 环境地质条件 人类活动 地方病与地下水关系 地方病发展的程度 危害和造成的经济损失 发展趋势预测 防治措施和建议 平（剖）面图 备注： 试样编号 调查单位 调查人 记录人 照片编号 调查时间 审核人
附表23 地裂缝调查表
统一编号 名 称 城市名称 单 缝 特 征 编号 缝数 形态 2野外编号 地理坐标 延伸方向(度) 倾向(度) 间距(m) 盛发时间 E： N： 长度(m) 排列形式 盛发截止 地理位置 标高(m) 填充物 (m) 缝 的 规 模 长(m) 宽(m) 深(m) 最小 出现时间 活动性 最大 倾角(度) 宽度(m) 深度(m) 位移方向性质 (度) 位移距离 发育特征 群 缝 特 征 分布面积(km) 始发时间 分布发育及发生发展情况 产状 阶步指向 停止时间 发展状况 成因类型 地下开挖型 形抽排地成下水 条件 地 震 构 造 型
受裂岩土时代 受裂岩土岩性 洞室相对裂缝位置 受裂土层时代 受裂土层岩性 抽排水开始时间 受裂土层时代 受裂土层岩性 地震发生时间 断层活动时间 裂缝地貌特征 洞室开挖时间 洞室开强度 洞室开挖方式 裂缝与山脊、山坡、山脚或平原土坎的走向 洞室开挖情况(m) 组 走向 倾向 倾角 裂缝区埋深 长度 宽度 高度 1 构造断裂 2 3下伏基岩时代 下伏基岩岩性 抽排水停止时间 目前排水情况 井深坑道埋深(m) 井坑相对裂缝区位置 水位降深(m) 日出水量（m） 岩层中主要断裂产状 土层中主要断裂产状 抽排地下水类型 □井□孔□坑道 主要构造断裂 走向 倾向 倾角 活动断层速率(mm/a) 活动断层长度(km) 活动断层位置 活动断层性质 诱发动力因素 □地震□活动断层 地震裂度 组 活动断层产状 °< 1 断距（m） 2
附表23 地裂缝调查表（续）
膨 胀 土 型 灾害情况 已有灾害损失 毁屋(间) 伤忘人员(人) 阻断交通(处) 阻断时间(小时) 已采取的防治措施 防治效果 今后防治建议 平面图 示意图 调查单位 调查人 记录人 审核人 调查日期 潜在灾害预测 裂缝发展预测 □缝数增多□原有裂缝加大□活动强度增加 威胁房屋(间) 威胁交通(处) 威胁人数(人) 威胁财产(万元) 潜在损失预测 剖面图 水理作用 □降雨 □水库水 □地表水 □地下水 开挖深度(m) 土体膨胀性 □强 □中 □弱 土体含水量(%) 新构造断裂倾向(度) 诱发动力因素 □水理作用□开挖缷荷作用□其它作用引起的干湿变化 开挖时间 新构造断裂倾角(度) 开挖方式 防治情况
附表24 土地荒漠化野外调查表
调查点统一编号 经度 地理位置 荒漠化类型 起沙风速(m/s) 潜水埋深(m) 样品采集类型 风蚀风积地貌 地 下 水 位 变 化 畜 牧 放 养 情 况 荒 漠 化 历 史 调查单位 调查人 记录人 调查时间 审核人 纬度 调查点野外编号 高程(m) 省 市（县） 镇（乡） 村 荒漠化程度 植被种群及发育情况 地下水开采状况 野外照片编号及说明 调查点平面位置示意图（1:500-1000）