附件二：
工业生产建设项目安全设施审查书 （试行）
项目名称 申请单位 审查事项 受理日期 受 理 人 审查部门
山东省安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
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一、本审查书由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写。
二、本审查书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本审查书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的《工业生产建设项目安全设施审查申请书》中的建设项目名称；“审查事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、安全设施设计审查和竣工验收；“受理日期”和“受理人”栏，填写建设项目安全设施审查收到申请的日期和受理人；“审查部门”栏，填写审查部门的全称。
四、本审查书“申请单位”、“项目类型”、“总投资”栏，分别填写申请单位《工业生产建设项目安全设施审查申请书》中的“申请单位”、建设项目类型、总投资金额。
五、本审查书“专家组评审意见”，填写邀请专家的评审意见，并由推选的专家组组长签字。
六、本审查书“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。
七、本审查书“审查部门审查”栏目中，“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况；“审查人员审查意见”栏，填写审查人员的意见和理由简要说明，并由组织审查的负责人签字；“审查部门承办处（科、室）意见”栏，填写审查部门承办审查的处（科、室）的审查意见和简要说明，并由处（科、室）负责人签字；“审查部门意见”栏，填写审查部门审议的内容，主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
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八、本审查书“拟出具的建设项目安全设施审查意见书编号”栏，填写拟对该建设项目出具本项安全设施审查意见书的编号。
九、本审查书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本审查书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本审查书的表格一致；审查部门在填写审查书时，审查书封面不编制页码，其他重新编制审查书的自然页码。
申请单位 项目类型 建设地址 18
总投资 项目简介（主要技术、工艺流程、装置、设施）： 专评审时间 评审地点 19
家 组 评 审 意 见 专家组组长：（签字） 年 月 日 专姓名 职称 专业特长 单位 签字 20