2015年病区医疗质量检查标准及实施细则
项目 一、质控 检查标准 1、科内有质控小组（3人以上），包括科主任、护士长、主治医师。 2、每年有科内提出医疗质量管理办法及措施。 3、每月有检查、有质控记录，内容充实，对存在问题有分析，有改进措施。 4、年底有医疗质量总结分析。 1、有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度。 2、有各级各类人员职责。 3、有本科技术操作常规。 4、有急症抢救程序。 5、有单病种质量标准。 1、有差错事故登记报告制度。 2、有差错事故登记本。 3、每月有差错事故登记，对科内发生的差错纠纷要分析原因，采取相应措施并记录。 1、各级医师按要求及时查房，住院医师每日两次，重点病人随时查房，分析病情，作出相应处理。 2、主任每天有计划、有重点查房，对新入院、疑难、危重病人力求解决诊断和治疗问题，提出指导意见，并检查病历书写完成情况。主管医生要做好病历、辅助检查报告单、X光片及所需检查器械等实施细则 1、查小组名单及职责，无扣10元 2、查文字材料，有目标及措施，无扣10元 3、查质控记录，是否结合实际并落实，无扣10元 4、无总结分析扣10元 二、制度 三、差错事故 四、查房 1、查文字材料，无扣10元 2、涉及医疗事故补偿按院内《医疗事故补偿支付办法》执行 医务科不定期参加科内查房 1、检查病历，完成不及时每份扣10元.按规范及评分标准，一处不合格扣10元。 2、病情交待不及时、不清楚，一人次扣10元 3、上级意见执行不及时或无记录，一人次扣10元。
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五、会诊 准备工作，做好病历报告，对上级医师意见及时执行并做好病历记录。 1、凡遇诊断不清或治疗无效的病人，应及时会诊。 会诊不及时，一人次扣10元。会诊单、医嘱、病程记录2、危重或急诊会诊，应随请随到。 缺一项，扣10元。未经医务科、主管院长同意，外请医生3、会诊要求有医嘱、会诊单，病程记录中要详细会诊，一次扣100元。 记录。 4、院外会诊由科主任提出，医务科、主管院长同意。 六、病案讨论 七、医嘱 1、临床病案讨论每月一次。 2、疑难、重大手术、死亡病案，必须进行讨论，并分别记录在病案讨论记录本及病历中。 1、执行医嘱制度。 2、医嘱要符合病情。 3、医嘱要与辅助检查单、治疗记录单、病程记录相符。 查病历和病案讨论记录本，应讨论而未讨论者，一次扣10元，记录不全者，一人次扣10元。 1、医嘱与病情不符者，一处扣10元 2、医嘱与辅助检查单、治疗单、病程记录不符者，一处扣10元。
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八、病案管理 1、执行有关病案书写规范，要求准确及时完整。 2、归档病历实行院科两级质控，甲级病历率100%，杜绝乙级病历。 3、门诊手册每月上交病案室。 4、执业助理医师书写的病历必须有执业医师签字。 1、24小时内入出院记录、入院记录、手术记录、死亡记录、转入记录、转出记录、首次病程记录、抢救记录、交接班记录等不及时扣50元，病程记录不及时扣10元。 2、输血指征不明确扣10元，输血有关记录少一项扣10元，大量用血无审批表扣10元. 3、辅助单、医嘱、病程记录三者不符者扣10元。 4、其它不符合病案书写规范及病历质量评分标准的一项扣5元。 5、乙级病历扣100元。 6、有涂改，扣20元。 7、无执业医师签字者扣10元。 8、农合、医保病历自费项目无知情同意书，一项扣10元。 9、辅助检查不全面，不及时一处扣10元。 10、诊断不全面，不准确一项扣10元。
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九、处方 1、按《处方制度》执行。 2、饮片、中成药、西药分方书写。 3、处方必须与医嘱、病历相符。 4、药名规范、药量准确、用法清楚。 5、配伍合理、特殊配伍医师签字。 6、处方涂改处医师要签字。 7、字迹清楚、项目齐全、格式正确。 8、毒、麻、限剧、精神药品、医保患者使用专用处方。 十、辅助检查单 项目齐全、字迹清楚、内容准确、术语恰当 十一、交接班 1、执行医师交接班制 2、交接医师应将危重病人、新入院、手术等病情变化及处置情况详细记录。 十二、危重病人管理 1、及时签发病危通知并有病情交代、记录及家属签字。 2、主任每日1-2次查房。 3、入院7小时内仍未确诊或治疗无效者，由主任主持科内讨论并记录。 4、会诊及时，有会诊记录。 5、有本科危重症抢救程序。 6、人员应急能力强，掌握常见危重症抢救技术及监测知识。 7、抢救记录齐全、详实。 抽查处方，不合格扣5元 抽查检查单，不合格扣10元 查病历医师交接记录，无记录一次扣10元 查资料，少一种扣10元，提问或模拟操作，1人不熟练扣10元，记录不全、不实扣10元。
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十三、中医优势病种1、中医优势病种不少于3个。 无方案，扣10元，病历中无执行记录扣10元，无总结评估的管理 2、有中医诊疗方案，5要素齐全，科内人员掌握，扣10元。 病例中有执行记录，年底有疗效总结分析及评估。 十四、临床路径的管1、中医临床路径病种不少于1个。 理 2、有中医临床路径和诊疗方案。 3、病例中有中医临床路径表单。 十五、危急值报告 1,、科内有危急值处理记录。 2、病历中有危急值处理记录。
无中医临床路径和诊疗方案扣10元，无表单，一份扣10元。 记录不全、不及时，一处扣10元.
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