填 报 说 明
1、内容应准确、完整，不得涂改、复印。
2、报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，均统一使用A4纸打印，
标明目录以及页码并装订成册。 4、申请审批表第1页由申请企业填写。
企业名称 地址 经营方式 经济性质 法定代表 人 企业质量 负责人 联系人 经营范围 开办 时间 职称 职称 电话 邮政编码 职工 人数 上年销售额（万元） 企业 负责人 质量管量 机构负责人 传真 职称 职称 企 业 情 况
12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 县药品 区 问题 级 的说 药明及 品审查 监结果 督管理 部 门审 初查 审栏 意 见
经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）
检查时间 现场检查 情况 自： 年 月 日 至： 月 日 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 公示时间 公示 情况 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 审批意见
企业所属药品经营单位情况表 （连锁总部提供此表）
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 单位名称 地 址 经营方式 负责人 备注