心律失常
第一节 概述
心律失常是指心脏跳动的节律和／或频率异常，这种异常是由冲动形成和／或传导障碍所致。
（一）发生机理： 1. 冲动形成异常 （1）自律性升高
（2）触发活动：是指心肌在复极过程中或复极后发生电位震荡，从而再次发生除极，这种除极被称为后除极化，包括：
早期后除极化 和 延迟后除极化。
自律性升高发生于本来有自律性的心机组织或本来没有自律性的心机因为某些病理因素而产生了自律性。 图：早期后除极化
图：延迟后除极化
2. 冲动传导异常
包括传导阻滞和 折返 。
传导阻滞引起心动过缓，折返引起心动过速。
（二）病因和分类: 1. 病因
(1) 独立疾病：如阵发性房室结折返性和房室折返性室上性心动过速，其病因是患者心脏与生俱来存在房室结双径路或房室旁路。
(2) 器质性心脏病:如冠心病、心肌（炎）病、瓣膜病、高血压心脏病等。 (3) 心外疾病：甲亢、结缔组织病、中枢神经系统疾病等。
(4) 自主神经调节障碍：高度精神紧张可以引起早搏，迷走神经张力升高引起心动过缓，严重者甚至引起心脏停搏。
(5) 电解质紊乱、药物的影响、心脏手术等。 2.分类:
(1) 根据发生机理心律失常分为:
冲动形成异常 和 冲动传导异常 。 (2) 根据发生部位可将心律失常分为:
窦性 、房性 、交界区性 和 室性 四种类型。房性与交界区性也可统称为室上性。 (3) 根据心律快慢：快速心律失常与缓慢心律失常。
（三）诊断方法 1. 症状与体征：
主要包括心悸、气短、乏力、头晕、晕厥等， 脉搏和心脏听诊 2. 检查方法: (1)心电图 (2)动态心电图 (3)运动试验
(4)电生理检查：是诊断心律失常的重要方法。 * 食道调搏
* 心内电生理检查 图：心内电生理检查
（四）治疗方法与原则: 1. 治疗原则：
(1) 病因治疗：改善心肌缺血、控制血压、纠正电解质及内分泌紊乱、停用抗心律失常药物等。
(2) 发作期治疗：
快速心律失常：终止其发作，恢复窦性心律或控制心室率； 缓慢心律失常：提高心室率，维持血流动力学稳定。 (3) 非发作期治疗：预防发作。
2.治疗方法：药物治疗与非药物治疗。 (1) 药物治疗：
① 快速心律失常：
抗心率失常药物、洋地黄、腺苷、阿拉明等。
② 缓慢心律失常：阿托品和异丙肾上腺素一般临时用以处理。 (2) 非药物治疗
刺激迷走神经、电治疗、置入性装置（如起搏器、埋藏式心脏复律除颤器） 介入治疗 手术
第二节 常见心律失常 （一）快速心律失常 1.过早搏动 （1）房性早搏 图：房性早搏
* 症状：通常无症状，有时可引起心悸。 * 房性早搏的治疗：
没有症状无需治疗；
早搏能诱发快速心律失常，则需要治疗。
吸烟、饮酒、浓茶、咖啡会加重早搏，应该戒除。停用交感神经兴奋药。 镇静药和β受体阻滞剂。
（2）交界区性早搏：
图：交界性早搏
发生在房室交界区，可能为自律性升高，也可以是房室结折返或间隔旁路参与的房室折返所致。
交界区性早搏较房性早搏和室性早搏少见，自律性升高所致者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。
① 症状：通常无症状，有时可心悸。 ② 交界区性早搏的治疗：
* 病因治疗：如病和洋地黄中毒。
* 房室结折返或间隔旁路参与的折返（多伴有室上速）：射频消融。
（3）室性早搏：是临床中最常见的心律失常之一。
① 病因：见于任何病因的心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；也可发生于没有器质性心脏病的患者。60%以上的正常人有室性早搏。 ② 症状：
常见症状为心悸，症状轻重主要与患者的耐受性有关。 ③ 室性早搏的心电图：
图：室性早搏
图：室性早搏二联律
图：室性早搏三联律
室性早搏的心电图特征 ④ 室性早搏的治疗：
室性早搏的治疗需要综合考虑患者有无器质性心脏病、早搏发作的频繁程度以及患者的症状等因素。
* 没有器质性心脏病，没有症状：无需治疗； * 有症状或因心理不适应坚持要求治疗：
首先使用 β受体阻滞剂。无效者也可使用I类、III类抗心律失常药。
* 治疗早搏的目的在于改善预后而不是抑制早搏本身。AMI晚期室早应避免应用Ic类抗心律失常药。
知识点：房性早搏、交界区性早搏、室性早搏
第二节 常见心律失常 2. 心动过速
（1）窦性心动过速 ① 病因和症状：
* 心悸，特点是发作时窦性搏动逐渐加快，终止时心跳逐渐减慢。 * 运动时发生窦速属正常生理反应。
* 甲亢、发热、心力衰竭以及心肌炎是引起窦性心动过速的常见病理情况。 * 不适当性窦性心动过速：较少见。 ②窦性心动过速心电图特征：