护理质量管理规范 - 图文(2)

3.1护理部主任 ①能清楚本人岗位责任； ②能陈述出护士院内管理调动原则； ③能陈述出护士长考核聘任原则； ④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比； ⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。 3.2护士长应准备 ?科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。 ?科护士长、护士长目标管理资料等。 3.3临床护士准备： ?掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。 ?督检中发现及容易出现的问题 ①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。 ②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。 ③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。 ④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。 ⑤病区管理： a病室整洁度不够，病床下杂物多 b有一个医院大部分床无床号标志 c器械柜内，设置物品杂乱，有病员服 d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服 e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大 ?修正建议 ①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理； ②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长； ③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。 ④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。 二、护理人力资源管理 ?考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①对护士的管理有明确的规定。 ②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 ③对各护理单元护士人力的配置有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。 ④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。 ⑤有各级各类护士的在职培训计划。 1.2考核要点 ①护士管理规定，各护理单元护士人力配置原则及标准。 ②护士在职培训计划及实施情况。 ③病房护士与床位比不少于0.4：1； ④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。 ⑤医院护士总数至少占医技人员50%。 ⑥护士人员资格合法。 ⑦护理部主任、护士长资格符合要求。 ⑧护理人员具大专以上学历 ≥50%。 ⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。 1.3考核办法 ①查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。 ②查阅相关人员资质及配置情况。 ③查阅护理部继续教育和能力培训情况。 1.4督检项目 ①护理部主任、护士长称职资格。 ②检查实际住院病人与护士配备达标情况。 ③重症监护室患护比情况。 ④护理部主任、护士长资质情况。 ⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于20%），护士执业注册原件资料。 ⑥护士对应急预案掌握情况。 ⑦三基三严培训计划：分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。 ⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。 ⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。 ⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。 2 护理部应备的文字资料 ①全院护理人员基本情况一览表、名册 ａ、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比（要求：大中专、职称、自考、全日制分开）。 ｂ、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。 ②护理人员技术档案 （自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩）。 ③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配置原则、标准。 ④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料；重点科室、护士实际配置、资格、床护比资料。 ⑤护理人员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。 ⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。 ⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。 ⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。 ⑨护士长年度培训、考核记录。 ⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。 ⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。 ⑿职称晋升管理办法。 ⒀护理人员奖惩制度、实施记录。 ⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。 ?护理单元应备的文字资料 ①护理人员基本情况登记表。 ②护士合法执业的资质复印资料。 ③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等） ④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。 ⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。 ⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。 ⑦现场三基理论考试。 ?各级护理人员的应检准备 4.1护理部主任的准备 ①全院护患比的实际情况。 ②新护士的录用办法，当年新护士状况。 ③继续教育管理情况。 ④护士院内调动管理原则及情况。 4.2护士长的准备 ①本科室护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况），科室应备相关复印材料。 ②重点科系人员配备的标准。 ③弹性排班的情况。 ④新入职护士长岗前培训情况。 4.3临床护士的准备 ①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。 ②护士受专科培训记录。 ?督检中发现及容易出现的问题 ①ICU 、CCU人员配备不合理、不真实。 ?3人/3床1：1无法排班。13人/3床4.3：1过剩 。 ②全院护士配备比例低于1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。 ③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。 ④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。 ⑤无护理单元护理人员紧急调配方案，联系方式。 ⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。 ⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。 ⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。 ⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计划与实际培训不符。 ⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。 ⑾培训计划和业务实际需要不同步。 ⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论85分、技能95分）。 ⒀三基培训考核扣分与标准不符。 ⒁业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。 6 修正建议 ①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充； ②关注医疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告； ③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时，护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等； ④对护士按年资、职称不同、按层次使用；科室应备相关复印材料 ⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。 二、护理文件书写质量 1、内容要求 ?按部、省《病历书写基本规范》运行 ?有定期质量评价 2、考核要点 ?护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施 ?院、科定期对各类护理文书进行质量考评 ?护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间 ?护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整 3、检查方法 ?查护理文件相关规定落实情况的文字材料 ?查落实培训、定期检查、考核评价记录 ?查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容 ?查看体温单，医嘱单的准确，规范情况 4、护理部、护理单元文字资料 ?有省《病例书写基本规范》 ?有保证按规定书写护理文件的措施 ?有护理文书书写培训、考试，定期检查记录 ?有护理文书质量检查评价标准 ?专科护理记录规范书写模版 5、督检中存在的问题 ?部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施 ?三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录 ?护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强 ?护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。 ?主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺 ?回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。 ?护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念 ?对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述 ?雾化吸入、气管滴药算入量 ?观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录 ?病人病情及实际护理过程与记录不符 ?病情变化时采取护理措施有因无果。 ?护士记录与医嘱不一致。 ?有医嘱无记录，无医嘱有记录 ?执行不正确医嘱