护理质量管理规范 - 图文(3)

?护理措施与效果评价同一时间记录 ?错字、错句，非医学用语，表述欠准确 ?有护理问题无护理措施，或护理措施不到位 ?为应付检查，他人重抄护理记录 ?记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹 ?体温单：版面不洁，有刮、涂；页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断；体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误 6、对策 ?院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查 ?建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查 ?制定切实可行的护理文书质量评价标准 ?每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决 ?科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室 ?院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架 ?不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进 ?客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化 三、以病人为中心，人性化护理服务 1、内容要求 ?临床护理以病人为中心，体现人性化服务 2、考核要点 ?全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务 ?提供个体化的医学知识及健康指导 ?有创、高危病人、特殊治疗病人诊疗前，给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 ?实施各项护理活动时要保护病人隐私 3、检查方法 ?查整体护理工作是否体现以“病人为中心” ?查护理流程，操作流程是否体现人性化服务 ?责任护士对病人的病情掌握情况 ?通过病人了解责任护士对病人的指导效果 ?查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况 ?病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况 ?有创操作告知签字时间必须在有创操作之前 4、护理单元、临床护士应准备 ?护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心” ?看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 ?专科健康指导，护理活动告知文字材料 ?有保护病人隐私制度和管理办法 ?术前术后访视记录 ?护士在执行各项操作时，按程序进行 ?护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述 ?卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护 5、督检中存在的问题 ?健康教育不够细致，健康教育未分阶段进行 ?特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够 ?责护对病人的“七知道”掌握不全面 ?护士巡视病房不及时 ?保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全 ?术前术后访视记录与实际病人数不符，病人病史掌握不全，记录有漏项 ?护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则 ?健康教育指导及告知欠缺 6、对策 ?制定素质培训计划，加强服务意识的培训 ?转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。 ?落实护士文明规范要求 ?提倡“假如我是一个病人”换位思考 四、危重症护理、基础护理、等级护理 1、内容要求： ?危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位 2、考核要点 ?护理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施 ?有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划 ?护理操作准确，及时，安全 ?抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作 ?落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度 ?护理部实行24小时监控制度 ?基础护理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、监护、抢救设备完好率100% 3、检查方法： ?查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施 ?查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施 ?检查级别护理落实情况 ?查一级护理病人登记、考核护士基础护理、重症病人护理质量 4、临床督检项目 ?ICU、CCU： ?a、看重患接诊登记，转入转出等记 ?b、责护对病人七知道掌握情况 ?c、看记录、与医嘱是否相符 ?d、吸痰操作 ?e、危重病人护理质量有无标准及实用性 ?急诊 ?a、抢救车：药品、插管、物品备用情况，护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况 ?b、心肺复苏、除颤、洗胃、输液等操作 5、护理部、护理单元文字资料 ?基础护理和分级质量标准及实施措施 ?危重病人护理质量管理制度，护理常规 ?护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本 ?护理行政、业务查房规范、查房记录完整 ?护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录 ?基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计 ?抢救设备维修保养及功能状态记录 ?护理部24小时监控制度 6、督检中存在的问题 ?危重症护理存在问题： ? 责任护士对危重病人七知道掌握不全面 ? 基础护理不到位，未做到五包到床头 ? 无对危重病人护理质量管理制度 ? 护理行为无效果评价和效果评价不及时 ? 考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位 ? 考核电除颤存在潜在的不安全隐患 ? 未启用护理会诊、护理病例讨论制度 ?基础护理存在问题： ? 病人卧位不舒服 ? 基础护理不到位 ? 缺乏沟通与交流 ? 依靠家属和护工完成 ? 无效果评价 ?等级护理措施落实到位存在问题： ?级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理 ? 急救药品、设备、抢救车； ? 抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记 ? 抢救车内物品配备不齐 ? 考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全 7、对策 ?认真学习分级护理质量标准和护理要求 ?建立“三基三严”培训长效机制 ?按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高 ?完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求 ?各科室制定有针对性地培训计划 五、专科护理管理和质量评价 1、内容要求： ?建立并落实专科护理管理和质量评价制度 2、考核要点 ?有专科护理质量评价标准 ?有专科护士考核，培训管理办法 ?ICU、手术室、产房、婴儿室、急诊室、血液透析室、供应室等特殊科室，有相应的质量评价标准并持续改进 3、检查方法 ?1）查评价标准 ?2）查专科护士培训情况 ?3）查专科护理落实情况 4、护理部、护理单元应备的文字资料 ?ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室有专科护理质量评价标准 ?专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法 ?重点科室由专人负责