附表：1. 丙戊酸钠入组治疗患者审核表 2. 丙戊酸钠治疗患者入组表 3. 丙戊酸钠治疗患者随诊记录 表1 丙戊酸钠入组治疗患者审核表 患者姓名 患者年龄 患者家属 性别 患者身份证号码 联系方式 家庭地址 患者或其家 属自愿接受 患者或其家属签字： 治疗 年 月 日 村委会 意见 村委会盖章： 年 月 日 乡镇政府 有关部门意见 部门盖章： 年 月 日 县癫痫项目办公室意见 部门盖章： 年 月 日 表2 丙戊酸钠治疗患者入组表 地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□ 县 □□ 乡 □□ 病例编号: □□□□ 姓名： 性别：1=男 2=女 □ 体重： 公斤 □□□ 年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□ 住址： 电话： 患者来源： 1=乡镇卫生院转诊； 2=县医院门诊； 3=其他（ ）□ 一. 病史 1. 首次发病时年龄： 岁？ □□ 2. 首次发作的日期： 年 月 □□□□/□□ 3. 近1年内发作了几次？ 次 □□□ 4. 过去都使用过什么方法治疗？ （1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间） （2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治； □4=埋线； □5=民间验方 5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量？ （1）目前正在服用抗癫痫药： 1=是； 2=否（未服药） □ （2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 6．患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗？ 1＝是； 2＝否 □ 二．本次使用丙戊酸钠治疗的原因 1=苯巴比妥治疗效果不好； 2=对苯巴比妥有较严重的不良反应； 3=未入苯巴比妥治疗组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求； □ 三. 诊断： 1=全面性强直－阵挛发作； 2=全面性发作合并其他类型发作； 3=其他类型发作（注明： ） □ 四．开始服药日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 五．丙戊酸钠剂量： 毫克/日 □□□□ 填表医生： 日期： 年 月 日 表3 丙戊酸钠治疗患者随诊记录 第 次随诊 □□ 地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□ 县□□ 乡 □□ 病例编号: □□□ 姓名： 性别：1＝男；2＝女 □ 体 重： 公斤 □□□ 住址： 电话： 一．上次随诊时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 二．上次丙戊酸钠剂量： 毫克/日 □□□□ 三．目前是否正在同时服用其他抗癫痫药？ 1=是； 2=否 □ 如果答“是”，写出药名和剂量： 四．自上次随诊后至今发作： 次 □□ 五．不良反应： 1=无； 2=有 □
1. 消化系统反应：□1=恶心或呕吐； □2=腹泻；□3=消化不良；□4=便秘； 2. 神经系统反应：□1=困倦或疲乏； □2=头痛；□3=眩晕；□4=共济失调； 3. 其他（ ） □ 六．随诊医生对不良反应的判断： □
1=轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受； 2=中度：不良反应已影响到日常生活；
3=重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动； 七．谷丙转氨酶结果：1=正常； 2=轻度升高；3=超过正常值一倍（ ） □ 八．血常规结果： 1=正常； 2=不正常（说明： ） □ 九. 不良反应的处理：1=随诊观察；2=减药或停药；3=使用拮抗药；4=转上级会诊 □ 十. 对患者依从性的判断：
A. 是否按时来随诊？ 1＝是； 2＝否 □ B. 是否按时、按医嘱服药？ 1＝是； 2＝否 □ C. 剩余药片数符合预计药片数？ 1＝是； 2＝否 □ 1=依从性良好（以上3项中2项以上回答“是”，为良好）； 2=依从性不好 □
十一．这段时间患者自我感觉病情有无改善？
A.1=和以前比无明显变化； 2=感觉比以前好些； 3=感觉比以前更差 □ B.□4=症状减轻，劳动能力提高； □5=社会活动增加； □6=学习能力提高 十二．本次决定给予丙戊酸钠剂量： 毫克/日； □□□
给予药片数： 片 □□□
十三．如患者退出，退组日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
退出原因：
随诊医生： 随诊日期： 年 月 日
填表说明：
1．每次随诊应注明是第几次，并写明病例编号、重新测量体重后填写。 2．上次随诊时间：年、月、日都要写清楚，“年”在后面的方格中填写2位数。
3．上次丙戊酸钠剂量：指上次随诊时给的每日药物剂量。后面四个方格填写丙戊酸钠剂量，例如剂量为600mg，第一个格填0，后三个格填写600。即：0600
4. 是否在同时服用其他抗癫痫药： 如果回答“是”，应写明药物名称和计量。 5．上次随诊至今是否有过发作：如果有过发作填发作次数，同时填入后面方格。
6．不良反应：丙戊酸钠可能引起一些不良反应。首先要明确患者有无不良反应， 在1＝无，或2＝有 前面打√，后面方格无发作填1，有过发作填2。
（1）有不良反应时，按给出的主要症状打√，并填入后面方格（可以多选）。 （2）不良反应程度判断（由医生判断）：
轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受； 中度：不良反应已影响到日常生活；
重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动。
7. 做过谷丙转氨酶和血常规检查时在七、八两项填上检查结果。如转氨酶轻度增高继续服药，2～4周后复查。如增高超过正常范围上限一倍则终止丙戊酸钠治疗。
8. 对不良反应的处理方法分为：1=随诊观察；2=减药或停药；3=使用拮抗药；4=转上级会诊。轻度或中度不良反应可以继续治疗，随诊观察，并嘱咐患者如不良反应加重随时与医生联系。出现重度不良反应可以减少药物剂量，如在乡镇卫生院随诊考虑停用丙戊酸钠时应请示县医院项目负责医师后再做决定或转上级医院会诊。使用拮抗药指针对患者出现的不良反应给予药物治疗。
9. 对患者依从性的判断：对A、B、C三项中2项以上回答“是”，为良好，如只有1项回答“是”，则视为依从性不好。
10. 患者自我感觉病情有无改善：是询问患者自身的感觉，应注意询问，如实填写。其中此问题回答“A”项是单选，只能选一个；“B”项可多选。 11. 本次随诊给丙戊酸钠剂量和片数： 请如实准确填写。 12. 如患者退出治疗，则应填写退出日期和退出的确切原因。 13. 如出现过敏反应立即停药。
14. 在乡镇卫生院随诊患者治疗过程中出现任何异常情况应立即向上级医生汇报。
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