传真 电子邮箱 邮政编码 其他需要说明的问题： 申报单位保证书 本产品申报单位保证：1.本申请遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》《特殊医学用途配方食品注册管理办法》等法律、法规和规章的规定。2.申请书内容及所附材料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。其中试验研究的方法和数据均为本产品所采用的方法和由检测本产品得到的试验数据。一并提交的电子文件与打印文件、复印件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人（签章） 申请人法定代表人（签字） 年 月 日 所附材料（请在所提供材料前的□内打“√”） □ ⑴ 国产特殊医学用途配方食品注册申请书； □ ⑵ 产品研发报告和产品配方设计及其依据； □ ⑶ 生产工艺材料； □ ⑷ 产品标准要求； □ ⑸ 产品标签、说明书样稿； □ ⑹ 试验样品检验报告； □ ⑺ 研发、生产和检验能力证明材料； □ ⑻ 其他表明产品安全性、营养充足性以及特殊医学用途临床效果的材料； □ ⑼ 特定全营养配方食品注册申请应提交的临床试验报告； □ ⑽ 与注册申请相关的证明性文件； □ ⑾ 其他相关材料。 附表2
受理编号：国食注申TY 受理日期： 年 月 日
进口特殊医学用途配方食品
注册申请书
产品名称
国家食品药品监督管理总局制
填 写 说 明
1.申请人登录国家食品药品监督管理总局网站（www.cfda.gov.cn）或国家食品药品监督管理总局食品审评机构网站(www.bjsp.gov.cn)，按规定格式和内容填写并打印本申请书。
2.本申请书及所有申请材料均须打印。 3.本申请书内容应完整、清楚、不得涂改。
4.填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申请与受理规定。 未按要求申请的产品，将不予受理。
申请事项 □ 全营养配方食品 □ 特定全营养配方食品 □ 非全营养配方食品 □ 无乳糖配方或低乳糖配方 产品类别 □ 氨基酸代谢障碍配方 □ 乳蛋白深度水解配方或氨基酸配方 □ 母乳营养补充剂 □ 早产/低出生体重婴儿配方 □ 乳蛋白部分水解配方 产品情况 通用名称 产品名称 商品名称 英文名称 组织状态 净含量和规格 申请人 中文 企业名称 英文 中文 申请人国家/地区 英文 申请人地址 申请人联系方式 生产地址 境内申报机构名称