申请事项 □ 产品名称 □ 企业名称 □ 生产地址名称 □ 产品配方 申请变更事项 □ 生产工艺 □ 产品标签、说明书 □ 其他 产品情况 通用名称 产品名称 商品名称 组织状态 净含量和规格 注册号 有效期至 申请变更内容 原批准的相应内容 申请变更理由 年 月 日 最近一次变更申请情况 受理编号： 申请变更内容： 申请最终状态： □ 准予变更 □ 自行撤回 □ 不予变更 申请人 申请人名称 申请人统一社会信用代码 申请人地址 申请人联系方式 法定代表人 生产地址 通讯地址 注册申请联系人 注册申请联系人电话 传真 电子邮箱 邮政编码 其他需要说明的问题： 申报单位保证书 本产品申报单位保证：1.本申请遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》《特殊医学用途配方食品注册管理办法》等法律、法规和规章的规定。2.申请书内容及所附材料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。其中试验研究的方法和数据均为本产品所采用的方法和由检测本产品得到的试验数据。一并提交的电子文件与打印文件、复印件内容完全一致。如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人（签章） 申请人法定代表人（签字） 年 月 日 所附材料（请在所提供材料前的□内打“√”） □ ⑴ 国产特殊医学用途配方食品变更注册申请书； □ ⑵ 产品注册证书及其附件复印件； □ ⑶ 申请人主体登记证明文件复印件； □ ⑷ 产品已经生产销售的证明材料或产品未经生产销售的情况说明； □ ⑸ 变更事项的具体名称、理由及依据； □ ⑹ 变更后的产品标签、说明书、生产工艺材料等与变更事项内容相关的注册申请材料； □ ⑺ 其他申请材料。 附表4
受理编号：国食注更TY
受理日期： 年 月 日 进口特殊医学用途配方食品
变更注册申请书
产品名称
国家食品药品监督管理总局制