3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；
4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动；
5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；
6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗位培训证书。
（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任务：
1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；
2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；
3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、运送方式和时间要求，指定专人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；
4、积极开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，也可由监控网统一部署开展。每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告。监测时限不宜过短；
5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；
6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。
第三章 预防与控制
第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。
第十七条 医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
（一）医院感染病例监测：了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：
1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%；
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医疗机构连续实施全面综合性监测工作10年以上的，可按季度选择一个月开展监测工作，监测资料应及时汇总评价，并报送同级卫生行政部门；
2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施；
3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。
（二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。各类监测要求如下：
1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测；
2、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；
3、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用；
4、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；
其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行；
5、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；
6、内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》、《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）》执行：
各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品
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必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；
各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格；
7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；
使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》，其监测包括血液透析器使用前监测、使用中监测和透析结束后处理，并达到质量控制标准。
（三）医院感染病原体及其耐药性监测：医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。
（四）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、层流洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。
第十八条 医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。
（一）医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
（二）医院感染流行、暴发的报告与控制：
1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；
2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、医疗机构发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范
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（试行）》的要求进行报告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
第十九条 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： （一）临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。
（二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
（三）主管院长或医疗机构负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
第二十条 所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报告时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十一条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持，同时，还需了解当地是否有其它医院发生类似情形，对同类潜在危险因素进行调查，并采取相应控制措施。
第二十二条 医疗机构应当严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，并符合如下要求：
（一）建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。
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（二）制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
（三）制定本单位抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。
（四）开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。 （五）加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。
（六）医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
（七）医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
（八）抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。
第二十三条 医疗机构应当按照卫生部《消毒管理办法》《临床技术操作规范》等，加强消毒灭菌和无菌操作技术的管理，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 （二）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
（三）根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：
1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；
2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法；
3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒/灭菌剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理；
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水；
5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置及温度、湿度控制装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒；
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