受理编号：（石食药监）药认（ ）号
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)石河子市新安泰中西药店
填报日期 年 月 日
受理部门：石河子市食品药品监督管理局
受理日期： 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 地址 石河子市新安泰中西药店 石河子市东一路34小区132-20号 邮编 832000 经营方式 零售 开办 时间 职务 经济性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 个体 中成药、化学制剂、抗生经营范围 素制剂、生化制剂、生物制剂 2002职工 上年销售额 104人 年 人数 （万元） 万 无此项 执业药师 无此项 或技术职称 副主任药师 执业药师 副主任药或技术职称 师 执业药师 或技术职称 传真 无 无此项 王祖恩 职务 质量负责人 王祖恩 孙茂军 职务 电话 质量负责人 13201096699 本药店位于石河子市东一路34小区132-20号，2009年9月25日取得石河子市药品监督管理局颁发的《药品经营许可证》（有效期至2014年09月24日），经营范围：中成药、抗生素、生物制品、生化药品、化学药制剂。.我药店于2010年03月16日通过石河子市食品药品监督管理局的GSP认证，有效期为2015年03月15日。 本药店现有员工4人，负责人、质量负责人：副主任医师、从业药师，营业员人员配备齐全。 本药店营业面积83m 2，分药品区、非药品区，药店内有冰箱1台，，有电脑1台，待验椅1条，饮水机1台，空调1个，营业场所非处方药与处方药分货架存放；有柜台13个、货架15个。 企 业 基 本 情 况
12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 地 假劣 市 药品 级 问题 药的说 品明及 监审查 督结果 管理部 门 初审 审查 栏 意 见
经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）
检查时间 现场 检查 自： 年 月 日 情况 至： 年 月 日 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公示形式 公示结果 公示 年 月 日 情况 自： 至： 年 月 日 审查意见 省级药监部门审批意见 审核意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 审批意见