GSP认证申报资料初审表
审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、12个月内有无违反药品管理法律、法规及经销假劣药品问题的说明和有效证明文件 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理文件系统目录 九、企业质量管理组织、机构设置与职能图 十、企业环境、经营场所、仓储、养护室平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由地、州、市药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据
实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 1 2 3 姓名 无此项 以下空白 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复
印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章）填报日期 年 月 日 序号 1 姓名 无此项 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
.企业经营设施、设备情况表
填报单位： 石河子新安泰中西药店 （盖章）填报日期: 年 月 日
营业场所 及辅助 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 83㎡ 无 10㎡ 仓库面积 药品储存 用仓库 仓库 总面积 无此项 冷库 面积 无此项 阴凉库 面积 无此项 常温库 面积 无此项 特殊管理 药品专库 面积 无此项 备注 面积 验收 养护室 无此项 中药饮片 分装室面积 仪器、设备 备注 无此项 配送中心配 货场所面积 无此项 符合药品特性要求的设备 电子干温温度计1个、冰箱1台、鼠夹2个、灭火器4个、饮水机1台、空调1个。 无此项 车型：无此项 数量：无此项 其他 运输用 车型：无此项 数量：无此项 车辆和 设备 车型：无此项 数量：无此项 车型：无此项 数量：无此项
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区服务性或劳保用房屋。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位：石河子市新安泰中西药店（盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 单位名称 无此项 地址 经营方式 负责人 备注
药品零售企业相关人员情况表
填报单位：石河子市新安泰中西药店 （盖章）填报日期: 年 月 日 姓名 孙茂军 王祖恩
性 族 别 别 男 男 出生 年月 学 历 中专 大专 所学 专业 药学 药学 是否为 执业药师 否 否 技术 职称 从业药师 副主任药师 从业药师 副主任药师 副主任药师 无 无 所在 岗位 负责人 质量负责人 中药处方审核员 处方审核员 验收员 养护员 营业员 备注 汉 1962．08 汉 1941.05 魏柳 女 汉 1968.02 中专 药学 否 王祖恩 王祖恩 安玲玲 安玲玲
男 男 女 女 汉 汉 汉 汉 1941.05 1941.05 1973.09 1973.09 大专 大专 高中 高中 药学 药学 无 无 否 否 否 否 注：填报本表的人员包括企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理
机构或专职质量管理人员、处方审核人员、验收人员、养护人员、中药饮片调剂人员等。同时须将药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。