图3—5 轿子山煤矿关口井“7·27”瓦斯爆炸事故示意图
7月27日22时45分，六枝局救护队奉命赶到事故矿井。了解井下情况和遇难人数后，于23时零5分戴机下井侦察，并将东一平巷绞车附近的5名遇难人员抢运出井。
7月28日23时35分，林东局救护队三小队在1名副中队长的带领下，奉命也赶到事故矿井。吸取现场指挥领导（该矿矿长、六枝局总工程师、水城局1名副局长等）对井下情况和遇难人数的介绍后，立即整装下井侦察。他们沿东一平巷前进到绞车处，看到3辆矿车被掀侧翻，两处冒落区垮下来的矸石约20多t，木支架和背板等材料被冲击波冲得满巷都是，木材和支柱上到处是钉子和爪钉。侦察到约390m处时，巷道被冒顶堵塞，无法前进。测得气体浓度是：CH4为0.8%，CO2为0.8%，CO为20ppm，温度为30℃。完成侦察任务后，于29日2时25分出井，向井口临时指挥部汇报了侦察结果。之后，根据指挥部的布置，林东救护队又于3时零5分进入灾区接风筒排除有害气体，并在冒顶堵塞处打挑梁和支护架棚控制顶板，确保清巷安全。8时10分完成任务出井。
29日16时，省劳动局组织成立了调查组和事故抢险指挥部，研究制定了抢救方案和安全措施： 1、在东一平巷局部通风机处打一道风帐，同时在东二平巷口附过安装一台5.5kW局部通风机 然后在局部通风机里侧打两道临时风门，把该巷积聚的有害气体排除。此巷就作为工作人员和救护队出入灾区的行走通道。
2、救护队负责监测气体，观察顶板情况，并全面负责井下通风。该矿负责组织人员清巷、支 护。
3、组织医务人员和担架队在井口值班，随时急救和抢运遇难（险）人员。 4、安排公安人员在井口站岗，按规定对下井人员严格进行登记和搜身检查。
方案制定后，救护队根据《煤矿救护规程》制定行动方案。六枝队负责在东一平巷局部通风机 处挂一道临地风帐，在东二平巷口安装一台局部通风机和打两道临时风门；林东队负责把风筒接到东一平巷垮塌处，检测各种气体，指导清巷架木等工作；矿救护队也负责指导清巷架棚。3个队经过几天的联合作战，8月1日1时30分在垮塌的上帮清出一个洞口。矿上人员撤出后，救护队戴机进去侦察，发现13名遇难者全部在巷内。在遇难者附近测定气体浓度：CH4为0.9%、CO2为0.71%、CO为26ppm、温度为34℃；切眼掘进工作面：CH4为3.2%、CO2为0.6%、CO为36ppm、温度为35℃。汇报指挥部后，经同意，由救护队负责把遇难者装在风筒里，运至安全地点。再由该矿组织人于7时30分将13名遇难者全部搬运出井，并恢复矿井通风。8时10分，安全地完成了此次抢险救灾任务。
二、经验教训 1、经验
（1）事故发生后，省市领导十分重视和关怀，省劳动局和省厅领导都亲临事故矿井，组织成 立了事故抢险指挥部。同时，能集思广益制定行之有效的处理方案，使这次事故的处理得以顺利地
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完成。
（2）参加处理这次瓦斯爆炸事故的3个救护队，在六枝局救护队大队长的领导下，团结协作， 指挥员做到现场交接班，有情况及时通气，保证处理事故有条不紊地进行。
（3）参加处理此次事故的全体指战员，在烟雾大、温度高、条件恶劣的条件下，服从命令， 听从指挥，发扬了吃苦耐劳、不怕脏的精神，这是值得提倡的。
（4）这次事故的处理，全体指战员在实践中又得到了一次锻炼和考验，对提高队员的身体素 质和业务技术素质，增强实战能力，都是一个极好的机会。
（5）该矿救护队在灾区处理事故时，队员徐××鼻夹脱落，但其他同志没有惊慌失措，而是 沉着冷静，迅速地将徐××的鼻夹复原，立即按手动补给，避免了事故的扩大。这是一条很好的经验。
2、教训
（1）事故发生后，矿方救护队救人心切，在烟雾大、条件恶劣、温度36~72℃的条件下，4人 前往灾区探险，往返80min。这违反了《煤矿救护规程》“进入灾区不少于6人”的规定，至使1名队员跌倒鼻夹脱落，两名队员昏倒，虽经抢救都脱险，但教训是深刻的。
（2）没有规定进入灾区侦察的返回时间，违反了《煤矿救护规程》的规定。以致在灾区中1 名队员遇险时，队长又派1人出来通知待机组援救。虽未发生意外，但给处理事故留下了稳患。这也是一个教训。
（3）该矿救护队编制不合理，两个井口只有一个小队，包括队长在内共8人，其中超龄队员 占5人，平时训练时间少，“三大素质”都比较差。所以在执行侦察任务时，只好精选稍好的3名队员由队长带领下井侦察探险。这是违反《煤矿救护规程》人员更换的规定的。
（4）待机人员呆在地面也是不对的，至少应在井底车场待机，以便于迅速救援。 案例六、河南平顶山郊区山高矿爆炸事故处理时自身伤亡案例
1987年7月19日17时30分左右，平顶山救护直属中队四小队的张×在平顶山郊区山高煤矿 处理瓦期爆炸事故时，在新开的第五小上山和+150大巷贯通处窒息死亡（图3—6）。
一、事故经过
19日4时左右，第五小上山和+150大巷掘透，小队长带领队员实地查看情况，他们从贯通部 分观察到+150大巷情况较好，检查气体情况是：CH4浓度为6%、CO2浓度为10%以上，CO无，温度为26℃。小队人员用风障将此孔堵实，并将下边板闭上的小门钉紧，用黄泥抹缝后才升井。
根据井下的情况，按照制定的处理灾变事故技术措施，小队进行具体分工，第一组由张×负责， 带两名队员，任务是用镐、钎将掘透的小孔扩大，以人员能顺利通过为标准；第二组由副小队长周××负责，在板闭外侧进风流中待机；第三组由小队长负责，主要是对+150大巷侦察，确定封闭位置。17时20分，第一组人员打开板闭上的小门准备进入，1名新队员发现自己的呼吸器没有氧气（18日检查仪器后，氧气瓶没有关紧），便跑步拿来备用氧气瓶换上，一起进入窒息区。待机队人员把板闭上的小门重新钉严。比段上山巷长25m，坡度30度，他们来到工作地点，把堵塞的风障拽掉，张×用钎子只捣几下，就发觉仪器不正常，按手动补给后便坐下，摘掉口具就失去知觉，其他两名队员赶紧上前，把口具给他按在嘴上，其中1名队员跑出去报警，待机人员听到求救信号立即赶往出事地点，慌乱中没有把两小时呼吸器带上，此时，参加抢救的1名队员在跨越溜槽时，踩空摔倒后便失去知觉，另1名队员立即把口具给他强制按在嘴上，这名窒息队员与张×并齐躺在巷道一侧。此时两小时吸呼器拿到，副小队长翻开面罩，把两小时呼吸器给头部稍靠前的这名窒息队员带上，立即搬运出灾区，这时灾区只剩下两名队员，他们没有等待立即行动起来，抬运张×。抢救人员到达基地把面罩从遇险人员的头部摘下才发现抬出的不是张×，赶紧返回接应，将张×抬到基地进行抢救，这时才发现由于疏忽，入井时没有携带苏生器和担架，使张×失去了最后的抢救时机。
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图3—6 张×窒息死亡现场示意图
二、分析
1、有章不循，违章指挥、违章作业、麻痹大意，没有执行安全救护的原则
由于灾区距离短，工作量小，自然条件好，从思想上就没有引起重视，以致违背处理事故的一 般原则，造成进入灾区的人员少于规定的6人，由于人员少，该带的装备（两小时呼吸器等）没有带入灾区，延误了抢救时间。进入灾区前又没有按规定进行战前的检查，使进入的人员失去第二项自我安全保护的技术措施。另外，入井时由于麻痹大意未带齐仪器装备（苏生器），发生意外事故需要抢救时，手忙脚乱，错过抢救的时机。再者进入灾区的3名队员有2名发生没有氧气等现象。
2、组织不严密，图省事，心理素质差
如果副小队长在抢救时，及时带上两小时呼吸器或将局部通风机开启正常供风，有一条得到落 实也不会出现这种结果。再者，参加抢救的人员不发生意外踏空摔倒，也不会造成事故扩大。另外，摔倒的这名队员仪器没有故障，口具又被捂在嘴上，按理讲短时间内不会发生严重的后果，此时，若给张×佩戴上两小时呼吸器，估计也不会有大的问题；将张×抬出灾区后，如果有苏生器进行抢救，也许有一线生存的希望。凡上种种，足以说明小队在处理事故时，怕麻烦，图省事，该带的装备没有带和应付突发性意外事故的心理素质较差。
案例七、云南放羊冲矿火灾处理时自身伤亡案例
1979年9月7日，云南省昭通地区矿山救护队在处理昭通放羊冲煤矿火灾时，不带和不配用 氧气呼吸器，导致4名救护指战员死亡。
一、事故处理经过
1979年回采该矿三号坑C5煤柱时发生火灾。1979年9月7日5时，该矿上夜班的2名犯人入 井后将矿车推到四号上山下口处装煤（图3—7），随手将煤石灯挂在下口的棚梁上（此处以前曾冒过顶，后用3矿车坑木和荆条捆打上木垛并背帮背顶）。装好煤后灯未取走，就推着煤车出井。6时左右，2人推着空车返回原处时，发现原挂灯处的木垛已起火燃烧。事故发生后，该矿组织人员积极进行灭火，在灭火过程中5人CO轻度中毒，为此该矿决定：井下人员全部撤出，停止风机运转，召请地区救护队帮助处理。
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图3—7 放羊冲矿火灾事故处理巷道示意图
二、自身伤亡情况及其原因分析
9月7日15时，地区救护队接到召请电话后，由党支部书记何××带领9名队员于15时15分到达事故矿井。由于该矿技术员出差不在家，拿不到图纸，救护队在领取任务时，该矿指导员彭××只得在地上划着示意图，介绍了矿井情况、着火经过和人员中毒情况，并说：“上午我和劳改队中队长还下去过，从进风侧经三号上山可到大巷着火点，这段通风没有问题，人可以进去。”
下午4时左右，救护队由该矿的指导员彭××、中队长邓××和安全员周××等3人带领入井。救护队除1人在坑口检修氧气呼吸器外，只有6人佩带氧气呼吸器（救护队支书、1名队员和地方的3名同志都未佩带氧气呼吸器）。在进坑时，该矿的周××要去开风机，何说不要开。救护队第二小队长雷××解释说：“开风机新鲜风进去，火就大了，而里面的瓦斯情况不明，怕引起瓦斯爆炸”。支书说：“一切听我们安排，等我们看了现场再决定”。进巷顺序为周××、彭××、雷××、李××、邓××、高××、刘××、杨××、吴××、田××、何××。维修巷道的肖××也跟着走在最后，距队伍有10多米远。救护队背的氧气呼吸器、CO检定器和瓦斯检定器都没有使用。大家都没有讲话，走得很快。当人员冒险走到四号上山口着火点时，走在前面的周××用手摸着火的木架后说：“火已熄了！”说完便失去知觉，中毒倒下。其他人看见前面有人倒下，便调头往外跑。跑时，带有氧气呼吸器的队员在慌忙中也没佩用。4名队员和维修工肖××跑出井后，大声叫救人，同时叫人去启动风机，风机启动后，该矿的3名就业人员冲进坑里，在三号上山附近背出1号遇难人员。跑出井口的4名救护队员作了短时的休息后，佩用呼吸器进入灾区，把其他6名中毒人员抬到空气新鲜的地方，交该矿人员陆续运出地面。经医务人员多方抢救除1人脱险，其余6人（4名救护队员、矿方2名）由于CO中毒时间较长，抢救无效不幸牺牲。
对照矿山救护法规来分析，这次自身伤亡的原因是：
1、救护队入井灭火时，未佩用氧气呼吸器，导致CO中毒，是这起事故的直接原因。《煤矿救 护规程》规定：“在任何事故情况下，禁止不佩用氧气呼吸器的小队入井。”救护队在入井前，已听了放羊冲矿领导所作的灾情介绍及该矿在灭火时5人CO轻微中毒而昏倒情况后，明知火区CO已达到对人具有危害的浓度，仍不佩用氧气呼吸器入井，还让矿里不戴防护仪器的领导及工人一同入井。更为严重的是，在处理这次火灾事故时，作为救护队指挥员的支书何××竟然与另一名队员不带氧气呼吸器入井。这纯碎是拿生命当儿戏，这是一起严重的违章事故。
2、《煤矿救护规程》规定：“救护队指挥员领取任务后，应迅速制定救护队的行动计划，处理 事故的安全措施。”“矿井发生瓦斯、煤尘、火灾等重大事故后，矿山救护队必须首先组织侦察工作，准确探明事故性质、原因、范围、巷道设施、通风、瓦斯等情况。”可是，救护队指挥员在行动前并没有制定和研究作战计划和安全措施。在组织人员进行侦察时，也不检查灾区各种有害气体的成分，并由不佩用防护仪器的该矿人员带领，盲目进入灾区。因此，这是造成自身伤亡的重要原因。
3、身背氧气呼吸器的救护队员见前面有人中毒倒下，不积极抢险，反而转身外逃，且不佩用 呼吸器。这样的队员职责何在？心理素质如此之低下，可见平时教育培训之不到位。
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