(六) Adjuvant!评价系统[43]
(www.adjuvantonline.com)
Adjuvant！评价系统是一个全球开放的网络系统，预测乳腺癌辅助治疗的10年预后情况，该系统的资料来源于英国哥伦比亚BCOU资料(British Columbia Breast Cancer Outcomes Unit)库的4083例T1-2、N0-1、M0乳腺癌患者，整合了人口学、病理学、临床分期和治疗措施等，计算10年
OS、BCSS(breast cancer–specific survival)和
EFS(event-free survival)。Adjuvant！评价系统设计合理、使用简单，只要将年龄、肿瘤大小、分级和淋巴结阳性数目，ER状态、合并的其他疾病输入之后系统会自动显示10年的复发风险及各种治疗预期的治疗效果，2008年4月更新后增加HER2状态。Adjuvant！评价系统有助于医生与患者沟通，该系统存在局限性，尤其是对35岁以下的年轻患者偏差更大，其价值未得到充分肯定。
五、《2009 St.Gallen专家共识》[2]对ER阳性HER-2阴性乳腺癌辅助化疗的指导原则
《共识》对ER阳性HER-2阴性的早期乳腺癌的辅助化疗选择没有一致性意见，因为可供选择的化疗方案很多，目前缺乏特异性的预测指标用以个体化的化疗指导。总体上说，低浓度ER受体、HER-2过度表达和高增殖指数预示对化疗敏感而不是特殊预测因子。对于ER阳性HER-2阴性的早
期乳腺癌患者，辅助内分泌治疗是否联合化疗应根据危险因素而定(ER、PR、组织学分级、增殖指数、淋巴结情况、脉管侵犯、肿瘤大小、病人状态以及基因表型)，以避免过度治疗或治疗不足。大体上将ER阳性HER-2阴性的早期乳腺癌分三组：內分泌加化疗组、不确定组和內分泌治疗组；对于化疗组患者倾向建议采取內分泌治疗加辅助化疗，不确定组患者可以抛硬币决定，內分泌治疗组患者则倾向单独选择內分泌治疗无需辅助化疗。內分泌加化疗条件：ER/PR低表达、组织学3级、Ki-67>30%、N≥4个、脉管侵犯、pT>5.0cm、基因复发指数评分高；不确定是否辅助化疗条件：组织学2级、Ki-67 16%~30%、N 1~3个、pT 2.1~5.0cm、基因复发指数评分中等。单独內分泌治疗条件：ER/PR高表达、组织学1级、Ki-67≤15%、N-、无脉管侵犯、pT≤2.0cm、基因复发指数评分低。对于pT1a pN0 ER阳性乳腺癌只需单独內分泌治疗，不管是否存在上述化疗指证。
六、《2009 NCCN乳腺癌指南》[44]对ER阳性HER-2阴性早期乳腺癌辅助化疗的指导性建议
HER-2阴性指FISH或CISH检测阴性，或IHC(－)~(＋)。pT1、pT2、pT3和pNO或PN1min(腋窝淋巴结转移≤2mm)：①肿瘤＜0.5cm或微浸润；或肿瘤0.6~1.0cm，但分化好者，没有不良预后因素；如果没有淋巴结转移，一般不考虑辅助治疗，但如果病理结果显示是pNlmi者，则可考虑内分泌治
疗；②肿瘤0.6~1.0cm，中/低分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后因素的患者，或肿瘤＞1cm的患考，则考虑检测21基因(2B类证据)。对于后者：(i)如果未做21基因检测，则选择辅助内分泌治疗±助助化疗(一类证据)；(ii)21基因复发分数＜18分，给予辅助内分泌治疗(2B类证据)；(iii)21基因复发分数18~30分，给予辅助内分泌治疗±辅助化疗(2B类证据)；(iv)21基因复发分数≥31分，给予辅助内分泌治疗+辅助化疗(2B类证据)。淋巴结阳性(＞2mm的转移灶)：辅助内分泌治疗＋辅助化疗(1类证据)。 七、展望
越来越多的循征医学证据有助于将ER阳性HER-2阴性乳腺癌这一亚群治疗细化，从而避免过度化疗。近年来分子生物学的进步，对乳腺癌分子异质性有了更深入的了解，新型技术将有助于指导ER阳性HER-2阴性乳腺癌亚群的临床个体化治疗。目前
TAILORx(Trial Assessing
Individualized Options for Treatment)的研究对象是激素受体阳性腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，力图寻找更多的生物学信息，目的是评估该亚群乳腺癌在内分泌治疗基础上辅助化疗的价值。PACCT-1研究的对象是ER和/或PR阳性HER-2阴性淋巴结阴性的乳腺癌，按基因复发风险评分高、中、低三组，随机接受内分泌治疗或内分泌加辅助化疗，试
图区分需要和不需要辅助化疗的乳腺癌群体。此外，还有多项研究试图从基因学和生物学表型的角度探索乳腺癌个体化治疗策略，如TEACH研究、ALTTO研究、EORTC-BIG研究、E5103研究等等。相信在不久的将来ER阳性HER-2阴性亚群的乳腺癌可以根据基因学和生物学特征选择更具针对性的治疗方案，该群体中的相当一部分可以避免细胞毒性化疗。 参 考 文 献
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