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3、江苏省流动人口异地就医结算报销存在的障碍
3.1报销手续复杂、周期长，“好看”但是“不实用”
参保人员在异地就医的医疗费用不能实时核算，需要自己先垫付全部的医疗费用，医疗终结以后才能在规定的报销时间到参保地医疗机构报销。
就以异地转诊人员就医的手续为例，参保人员由于病情特殊，在参保地无法确诊和治疗的，首先必须要有转诊资格的定点医院的经治医生填写医疗保险转往异地治疗审批表，科主任提出转诊意见，医院医保办审核后，经当地劳动保障行政部门审批，可以转往异地定点医疗机构诊治，审批有效期限最长不超过两个月。所发生的住院医疗费用，按照医疗保险政策规定，其自付标准和自付比例可能有所提高，未批准和审批之前已经住院治疗的费用，医疗保险基金不予支付。所有的手续必须要经过定点医疗机构盖章、审批，一系列手续下来需要很大的时间和精力的投入，可是病人消耗不起，一旦因为转诊的手续复杂而错过了所谓的黄金治疗时间，后果是不堪设想的。报销时还需携带：医疗费收据、全部医疗费用明细（含具体诊疗项目、药品费用、数量和单价）、病历复印件（首页病程记录、医嘱辅助检查报告单，并加盖医院住院专用章）、转诊审批表及本人医疗保险证。这也就意味着，在异地医院发生的所有费用清单都必须留着，以便之后回原参保地进行报销。一般是到社会医保经办机构报销，还有一部分企业职工再持基本
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医疗保险报销结算单及相关凭证复印件回企业医保部门进行二次报销，但是程序繁琐，周期长，给参保人员带来诸多不便，特别是对于那些医疗花费不多的人员来说，报销的费用不多，但要在不同部门之间奔波，花费很多路费、人情费，导致经济上得不偿失。所以，部分流动人口不得不无奈地放弃本来应该可以得到的医疗报销费用。异地报销难的这一弊端也直接导致部分流动人口不愿意参加新型农村合作医疗保险。
为了解决流动人口医疗保险异地报销难的问题, 部分流出地政府在流动人口集中的地区设置专门的代办点, 负责流出人口新型农村合作医疗保险的参保、就医、报销等工作。但是, 这样的形式仅仅可以保证流出人口集中的地区流动人口尽可能地参加新型农村合作医疗保险, 无法覆盖那些分散在其他地区的流动人口, 对这部分流动人口也是不公平的。从效率上看, 目前的这种形式会耗费大量的人力成本, 不适宜制度化建设，还需要制度上的改革和创新。
3.2报销比例、范围、药品目录缺乏规范
由于各地区间经济社会发展水平不一致，医疗保险的筹资和报销水平存在着较大的差异，各地经办机构自主确定报销范围、报销比例和报销周期。对于报销范围，有的经办机构规定凡本地医疗机构未开展的诊疗项目不予报销，限制异地“高精尖”等费用较高的医疗技术的使用；有的规定凡不在本地药品目录范围内的药品种类（不看通用名，只看商品名）不予报销，而各地的药品目录也不一致，由于各地诊疗库、药品库名称不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先锋”，所以更加大了异地报销的难度；对于异地安置人员的医疗费用，大多采取先扣除一定的比例后，才纳入本地报销比例；报销周期也大多采用一年一报，过期不予报销的办法。
经办机构这种地方保护的做法，客观上限制了异地就医，增加了本地医保基金沉淀；但是，这种报销范围、报销比例的甄别政策，严重限制了参保人享受高水平医疗服务的权利，损害了广大需要异地就医人员的经济利益，使异地人员在罹患疾病折磨的同时又遭受心理的伤害，对其极不公平。
3.3制度设计模糊, 险种衔接任重道远
现有的针对流动人口的医疗保险, 大都回避了制度衔接问题, 导致流动人口医疗保险制度与其他医疗保险制度之间的分割。2010年7月1日开始实施的流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法(以下简称暂行办法)虽然从制度上实现了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险之间的相互衔接, 但是现有的制度并没有考虑到流动人口和相关政策的实际情况, 制度规定过于原则, 可操作性差。暂行办法第五条规定:由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员, 可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证, 向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请, 按当地规定参加新型农村合作医疗。第六条规定: 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会 (医疗)保险经办机构办理登记手续, 按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险2。不管是新型农村合作医疗保险还是城镇居民基本医疗保险在参保时间上都是有限制的, 一旦错过参保时间就无法参保, 但是现有的政策规定并没有考虑这一实际情况。对于流动人口来说, 他们的流动可以从乡
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《流动就业人员医保关系转移接续暂行办法》http://finance.sina.com.cn/g/20100118/19347264643.shtml
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村到城镇, 也可以从城镇到乡村抑或在不同的城镇之间, 而且这种流动具有太多的不确定性, 特别是在流动的时间上,不确定性表现得更为明显。在医疗保险的参与方面, 如果他们本来参加的是新型农村合作医疗保险,进入城镇以后参加城镇职工基本医疗保险不存在时间上的限制, 但是要参加城镇居民基本医疗保险的话, 就必须在规定的时间内参保,错过时间就无法参保。对于在不同城镇间转换的流动人口, 如果参加的都是城镇职工基本医疗保险,这里不存在时间限制的问题, 一旦是城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险之间进行衔接的话也会存在时间限制的问题。同样, 不管流动人口在城镇参加的是城镇居民基本医疗保险还是城镇职工基本医疗保险, 回到农村以后都要参加新型农村合作医疗保险, 依然会面临时间限制的问题。因此, 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险之间的接续办法应该更加明确具体, 可操作性更强, 解决流动人口在跨区域流动时因为错过参保时间而无法参加新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险的问题。遗憾的是, 这一问题在暂行办法中并没有得到有效的解决。
3.4缺乏有效的监管机制，管理成本高、难度大、效果差
异地流动人员对于选定的医疗机构而言属于“自费”病人，其医保管理没有纳入到居住地经办机构的监管范围内，而参保地的经办机构又鞭长莫及，对于医疗机构提供的医疗服务和医疗费用很难进行有效监管，造成监管机制的缺失。监管不到位，就会出现许多问题: 首先，监管不力导致异地就医者的合法权益很难得到有效保障———有些医疗机构以片面追求经济利益为主，对参保人员超高医疗治疗，严重损害了参保人员的利益; 其次，监管的漏洞造成部分异地就医人员利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生; 最后，由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失，少数参保人员用冒名顶替、弄虚作假等手段，虚报医疗费用，而参保地医保经办机构对此往往难以核查，虽然事后进行调查，采取到现场调查或者函调形式，但这无形加大了流动人员医疗保险管理的成本，效果却不是那么明显。
3.5缺乏人性化服务意识
医疗行为存在极大的不可预知性和不确定性，而大多地方异地安置政策机械生硬，缺乏人性化理念。譬如，异地安置人员住院前的急诊留观费用管理苛刻，有的经办机构甚至不予报销，迫使参保人为达到报销目的要求医疗机构将门急诊费用更改为住院费用，增加了医患矛盾和冲突。另外，经办机构在审核报销手续时教条刻板，要求患者将医疗机构出具的《出院诊断证明》更换为 《诊断证明》，否则不予报销；对于门诊发票丢失的情况，经办机构要求参保人到医疗机构去补发票，但由于后补的发票日期与费用发生日期不符，又造成参保人的费用不能报销；正由于医保流程管理和政策执行方面缺乏人性化理念，常常使异地安置人员往返于参保地医疗机构和居住地经办机构之间，茫然不知所措，常常有“就医难而报销更难”的慨叹。
3.6道德风险加剧
道德风险是指社会过程中产生的人为损害或危险，指从事经济活动的人，在最大限
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度地增进自身效益时，做出的不利于他人的行为。道德风险产生的根本原因在于人的非理性，过分看重近期利益，在选择行动方案时更多地考虑自身利益，并力图使自我利益最大化。
异地就医没有实施报销之前，道德风险也会存在，但是相对较少，（见图1）
支付全部医疗费用 医院 提供医疗服务 缴纳医保费 参保人员 医保结算中心 （户籍所在地或就医地） 支付补偿金 图1
但实施异地就医即时报销之后，小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等道德风险行为成本将降低，（见图2）同时，“第三方支付制度”中的委托关系链进一步延长，而监督机制作用将得到削弱。“第三方支付制度”即患者本人并不需要支付全部医疗费 用，而是由医疗服务的需求和供给方之外的第三方社会医疗保险机构支付。所以，使道德风险行为操作起来更加便利。
定点医院 支付补偿金 支付自付医疗费用 就医地医保结算中心 提供医疗服务 医保结算中心（参保地） 参保人员 交纳医保费 社会保障局、卫生局等（户籍所在地或就医地 ） 图2
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4、流动人口异地就医结算报销障碍的原因分析
4.1城乡医疗卫生资源分布不均衡
无论从数量还是质量来说，我国医疗资源配置成倒三角形。占全国总人口近70%的农村拥有全国医疗资源的30%，而占全国总人口30%的城市却占有全国医疗资源的70%。城乡医疗资源质量差异更大，优质医疗资源集中分布在城市，尤其是大城市。从数量到质量，医疗资源的配置在大城市、中城市和农村分层明显。而看病难、看病贵的问题在农村表现就更为突出。由于农村医生、医疗机构、医疗设施不足，农民们碰到疑难杂症时，只能选择长途跋涉异地就医，但是异地就医费用的报销又将成为农民们下一个考虑的难题。
医疗资源的分配不均既表现为城乡之间，也表现在大小医院之间。在城市，少数大医院优质资源集中，导致人满为患、拥挤不堪，而一些基层社区医院则门可罗雀，常年空转，造成资源浪费；在城乡之间，据卫生部的数据，截至2010年6月底，全国2.04万个医院共有327.3万张病床，乡镇卫生院和社区卫生服务中心仅拥有111.3万张病床，只占城市的约一半。3农村乡镇卫生从业人数近年也明显下降，当地群众的看病就医难更为突出。
4.2医疗保险统筹层次较低
我国现行医疗保险统筹层次较低，这是医疗保险体制的重要缺陷，也是异地就医难的深层次根源。目前，我国医疗保险以县、市级统筹为主，参保人员离开自己所在的县市范围就医的，就属于异地就医。尽管各地医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院 44 号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，但是在实际的探索和改革实践中，各地的实施细则是根据当地经济水平制定的, 导致政策千差万别，比如存在基本医疗保险费征缴比例、结算方式等不一样，更为重要的是事关病者切身利益的医保药品、诊疗项日、服务设施三大目录也不一致，这直接影响了医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，最终损害了异地流动就医者的利益。
4.3各地软件平台不一致，地区之间缺乏交流
由于我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规划和标准，加之属地管理和统筹层次低的原因，虽然各地已经先后建立了医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理工作完全实行计算机化、网络化，但与异地就医相关的各类信息服务机制，如信息共享机制、信息披露制度却并不完善，各地信息网络平台各行其是、各自为战、缺乏交流。医保卡有的单独制作, 有的和银行共用,因而相互不能有效衔接。封闭运行和自我管理，客观上也加大了异地医疗保险转移和报销的难度。
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《卫生部数据显示 医疗资源仍然过度集中》http://money.163.com/10/0804/08/6D7RC5F500254ITK.html
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