附件2
排污许可证申请表
（ 试 行 ）
（首次申请□延续□变更□）
单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码：
法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话：
企业盖章：申请日期：
年 月 日
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一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息
表1 排污单位基本信息表
单位名称 生产经营场所地址 行业类别 投产日期（3） 生产经营场所中心经度（4） 组织机构代码 技术负责人 所在地是否属于大气重点控制区（6） 所在地是否属于总氮控制区（7） 自动生成 自动生成 年 月 日 ° ′ ″ 自动生成 □是 □否 注册地址 邮政编码（1） 是否投产（2） 是否需要改正 生产经营场所中心纬度（5） 统一社会信用代码 联系电话 自动生成 □是 □否 □是 □否 ° ′ ″ 自动生成 所在地是否属于总磷□是 □否 控制区（7） 所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8） 所属工业园区名称 环境影响评价审批文件文号或备案编号（10） □是 □否 □是 □否 是否位于工业园区（9） □是 □否 是否有环评审批文件 是否有地方政府对违规项目的认定或者备案文件（11） 是否需要改正（12） 是否有主要污染物总量分配计划文件（14） □是 □否 □是 □否 认定或者备案文件文号 排污许可证管理类别（13） □是 □否 □是 □否 □重点 □简化 总量分配计划文件文号 （备注） （备注） （备注） （备注） （备注） 二氧化硫总量指标（t/a） 氮氧化物总量指标（t/a） 化学需氧量总量指标（t/a） 氨氮总量指标（t/a） 其他污染物总量指标（如有） — 4 —
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
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（二）主要产品及产能
表2 主要产品及产能信息表
设施参数（3） 生产设施编号 参数名称 设计值 计量单位 是否属于淘汰计量 设计年生产或落后生产工单位 时间（h）（6） 艺装备、落后产品(7) □是 □否 序号 主要生产单元名称 主要工艺名称 （1） 生产设施 名称 （2） 产品 名称 （4） 生产 能力 （5） 其他 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）指相应工艺中主要产品设计产能。 （6）指相应工艺的设计年生产时间。
（7）按照国务院经济综合宏观调控部门会同国务院有关部门发布的产业政策目录来确定。
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（三）主要原辅材料及燃料
表3 主要原辅材料及燃料信息表
序号 主要生产单元 种类（1） 名称（2） 设计年最大使用量 原料及辅料 1 2 如有 ?? □原料 □辅料 ?? 燃料 热值(MJ/kg、3MJ/m) ?? 年最大使用量（万t/a、 3万m/a） ?? 计量单位（3） 有毒有害物质（4） 成分占比（%） 其他信息 序号 燃料名称 灰分(%) 硫分(%、mg/m) 3挥发分(%) 其他信息 1 2 ?? ?? ?? ?? ?? 注：（1）指材料种类，选填“原料”或者“辅料”。
（2）指原料、辅料名称。 （3）指万t/a、万m/a等。
（4）指有毒有害物质或者元素，及其在原料或者辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。
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