时 分 有限空间作业安全措施确认卡
1.所有与有限空间有联系的阀门、管道加盲板断开，并挂牌标识。有限空间已进行工艺吹扫、置换、蒸煮、通风。 确认□
2. 断开与有限空间相连的电源电缆并加警示牌。 确认□
3.盛装过可燃有害液体、气体的设备，检测其可燃气体浓度小于可燃气体爆炸下限的10%；含氧量19.5%～23.5%为合格，有毒有害物质不超过国家规定
的“车间空气中有毒有害物质的最高允许浓度”指标。 确认□
4.有限空间打开人孔自然通风两小时以上，必要时采取强制通风或配戴
呼吸器；但有限空间内动火缺氧时，严禁用通氧方法补氧。
确认□
5.使用符合要求的防爆工具。 确认□
6.带搅拌机的有限空间要切断电源，在开关上挂“有人检修，禁止合闸”标志牌，上锁并设专人监护。 确认□
7.所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属有限空间内作业，行灯电压应为12V以下，并为防爆灯具。使用手持电动工具应有漏电保护设备。 确认□
8.进入有限空间内作业，外面需要有专人监护，并规定互相联络方法和信号。 确认□
9．有限空间出入口内无障碍物，保证畅通无阻。 确认□
10.盛装能产生自聚物的有限空间要求按规定蒸煮和做聚合物加热试验。 确认□
11.严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。 确认□
12.作业人员必须穿戴符合安全规定的劳动保护着装和防护器具。
确认□
13.有限空间外配备一定数量的灭火器材及应急救护用具，并经检查完好有效。 确认□
14.作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。
确认□
15.对进入有限空间作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育、培训，并明确每个人的职责。 确认□
16.涉及其它作业按有关规定办票。 确认□ 17.有限空间内温度适宜。 确认□ 18.其他补充措施：
确认□
作业现场负责人签字： 作业现场监护人签字：
注意：1.此作业票按进入有限空间作业规定手续办理。 2.在与本次作业有关的具体措施后划“√”。
附件3
登高作业许可证
作业地点 作业内容 作业单位 登高高度 作业时间 生产单位 作业等级 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 姓名 操作证件号码 姓名 操作证件号码 现场监护人 作业人员及证件号码 现场负责人 安全措施 作业负责人 意见 签字： 年 月 日 基层单位主 管领导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 作业监护 记录
高处作业安全措施确认卡
1．作业人员必须经过岗前安全操作常识培训，持国家颁发的特殊作业证上岗，熟悉高处作业的基本操作程序，并熟练掌握安全防护用品的基本性能与操作要求，正确使用安全防护用品。
确认□
2．施工作业单位安装、配备足够的安全网、安全带、安全绳、安全帽等集
体和个人防护用品，满足生产作业和员工个人配戴的需要。
确认□
3．操作人员必须配戴安全带或安全绳，衣着灵便，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋。安全监督人员应在作业前对安全防护用品进行检查，保证质量可靠、灵活好用。 确认□
4．踏梯、脚手架要安装牢固；所使用的作业工具有可靠防坠落措施；电动工具应有漏电保护措施。 确认□
5．高处作业现场应及时清理，作业场地上严禁堆放杂物，并划定安全撤离、逃生通道。 确认□
6．作业人员无高血压、心脏病、贫血病、癫痫病以及其他不适于高处作业的疾病。 确认□
7．安全带必须系挂在施工作业处上方的牢固构件上，不得系挂在有尖锐棱角的部位。安全带系挂点下方应有足够的净空。安全带应高挂（系）低用，不得
采用低于腰部水平的系挂方法。严禁用绳子捆在腰部代替安全带。 确认□
8．高处作业邻近地区无排放有毒、有害气体及粉尘超出允许浓度的烟囱及
设备等场合。如在允许浓度范围内，也应采取有效的防护措施。
确认□
9．脚手架的搭设符合国家有关规程和标准的要求。高处作业使用的吊架、梯子、防护围栏、挡脚板和安全带等符合安全要求，跳板也必须符合作业要求，两端必须捆绑牢固。作业前，所用的安全设施坚固、牢靠。夜间高处作业应有充足的照明。
确认□
10．高处作业严禁上下投掷工具、材料和杂物等，所用材料要堆放平稳，设有安全警戒区，并设专人监护。工具放入工具套（袋）内，有防止坠落的措施。在同一坠落平面上，一般不得进行上下交叉高处作业，如需进行交叉作业，中间应有隔离措施。
确认□
11．梯子不缺挡，不垫高使用。梯子横挡间距适宜。下端采取了防滑措施。接长使用，应绑扎牢固。人字梯底角要拉牢。在通道处使用梯子，有人监护或设置围栏。 确认□
12．因事故或灾害需进行特殊高处作业，包括强风、异温、雨天、雾天、夜间、带电、悬空和抢救高处作业，制定了作业方案并经现场主管安全部门与主管领导审批。 确认□
13．在吊篮内作业时，事先对吊篮拉绳进行了检查，吊篮所承受的负荷有一
定的安全系数。作业人员必须系好安全带挂在主绳的扣件上，并有专人监护。 确认□
14．靠近电源（低压）线路作业前，确认停电后方可进行工作，并设置绝缘
档壁。作业者最少离开电线（低压）2公尺以外。禁止在高压线下作业。 确认□
15、高处作业坚持双锁制度，作业时有人进行监护。 确认□ 16．其他补充措施：
确认□
作业现场负责人签字： 作业现场监护人签字：
注意：1.此作业票按登高作业规定手续办理。 2.在与本次作业有关的具体措施后划“√”。
附件4
电工作业许可证
作业地点 作业内容 作业单位 工作条件 作业时间 停电/不停电 生产单位 电压等级 V 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 姓名 操作证件号码 姓名 操作证件号码 现场监护人 作业人员及证件号码 现场负责人 安全措施 作业负责人 意见 签字： 年 月 日 基层单位主 管领导意见 签字： 年 月 日 作业监护 记录 签字： 年 月 日