电工作业安全措施确认卡
1．作业单位安全管理人员办理电工作业申请时，了解掌握本次作业的工作环境，作业前对作业人员进行详细的交底。
确认□
2．作业操作人持证按规定劳保上岗，穿戴干燥绝缘服装，熟悉掌握作业内容、工作环境。 确认□
3．监护人员就位，熟悉掌握作业内容、工作环境、监护内容。
确认□
4．原则上不允许进行带电作业，能断开电源的必须断开，断开处挂有“有人工作，禁止合闸”等警示牌并有专人监护。
确认□
5．确需生产需要带电作业，生产单位、作业单位主要负责人必须亲自到现场进行监护，作业地点附近应配备足够的急救器材，作业前应制定详细的作业计划书和应急措施。 确认□
6．电工作业所使用的工具符合国家有关规定。 确认□ 7．高处、有限空间内的电工作业办理了其他特种作业票。防爆区域内电工作业，办理了三级动火作业计划书。 确认□
8．电工作业所用电器元件符合国家规范标准要求，符合现场电路电压等级。 确认□
9．作业场所潮湿时，原则上不允许存在电路和进行电器作业，确属生产需要，作业人正确配戴劳动防护用具，同时还采取措施如加绝缘胶皮垫子将作业人
员与潮湿地面可靠隔离，特别潮湿地点或有限空间内的作业使用防爆灯具。 确认□
10．电工作业时，暗沟打开后设立了警示标志。 确认□ 11．电工作业人员按照有关安全规定正确作业，未经证实是否带电的电路按
带电作业处理，作业完成后所有裸露线头用绝缘胶带包好并规范摆放。 确认□
12．带电工作只能一人进行，在同一部位无二人同时带电工作。
确认□
13．补充安全措施：
确认□
作业现场负责人签字： 作业现场监护人签字：
注意：1.此作业票按登高作业规定手续办理。 2.在与本次作业有关的具体措施后划“√”。
附件5
临时用电票
字 号
工程名称： 施工单位： 施工地点： 用电设备及功率： 电源接入点： 电 压： V
施工期限： 年 月 日至 年 月 日 延期日期至 年 月 日 作业负责人： 用电负责人姓名： 电话： 临时用电要求（必须在送电前满足） 安装临时线路的人员有电工证 线路电压等级符合要求，绝缘测试合格，并采用五线制 线路架空高度符合要求 线路架设位置、支撑符合要求 配电盘、柜有防雨措施并编号，门能可靠关闭 电气设备安装漏电保护器 行灯电压符合要求、电气元件符合要求 用电设备、线路容量、负荷满足要求 补充措施：
供电主管部门： 用电单位负责人： 供电执行部门： 用 电 人：
1、不得任意变更用电地点。 2、施工提前向供电部门申 请（抢修除外）。
3、易燃易爆场所用电同时 需办理用火票，并有分析易 燃物、气体分析报告。 4、施工现场因工作需要， 所有电压超过安全规定时， 需厂级安全部门按特殊用 电审批。
是 否 用电开始 送电人： 年 月 日 时 临时用电执行人： 年 月 日 时 施工结束 临时用电设备已拆除；现场已清理。 停电人： 年 月 日 时 临时用电执行人： 年 月 日 时