性细菌感染的诊断可能成立，所用抗菌药物选择恰当；②该病人病情也可能为自限性（如病毒性感染），自行退热；
情况二（图139-2）：治疗后体温渐呈下降趋势，但未降至正常，仍表现为持续低热；考虑：①用药剂量不足或出现耐药菌株感染；②可能出现二重感染，尤其是较长期应用广谱抗菌药物时，易造成菌群失调，临床以白色念珠菌感染较常见，应及时检查口腔黏膜拭子、痰、尿和粪便等涂片找真菌芽孢及菌丝；
情况三（图139-3）：抗感染治疗1周左右病人体温无明显下降甚至反呈增高趋势；考虑：①细菌感染的诊断是否正确；②抗菌药物选择是否适当，感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热，尤其是用药期间出现皮疹（药物疹）者，可能性更大。
2.勿滥用退热药物 发热是人体的一种防御性反应，其目的在于增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。退热本身属于对症治疗，它对引起发热的原发因素无治疗作用，除在婴幼儿、老年或危重病人出现过高热时为了降低机体的代谢率、防治惊厥外，一般不主张给予积极的退热药物治疗，可予酒精、温水擦浴或放置冰袋物理降温。滥用退热药物可能造成以下不良后果：①掩盖了体温变化规律，造成对病情变化的误判，延误鉴别诊断；②一些非甾类解热镇痛药还可引起大汗虚脱，甚至药物过敏出现药物热，使病情诊断复杂化。
㈢ 热度与热程
1.急性发热 自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是最常见病原体，非感染者仅占少数。
表139-3 急性发热常见病因
出疹性感染病 呼吸道疾病 水痘、风疹、幼儿急疹、猩红热、天花、麻疹、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、北亚蜱传立克次体病、登革热 上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎、肺炎（细菌性、病毒性、肺炎支图139-3 抗菌治疗后体温变化曲线三 图139-2 抗菌治疗后体温变化曲线二 图139-1 抗菌治疗后体温变化曲线一 原体性、螺旋体、真菌）、肺脓肿（肝源性、血源性）、胸膜炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫、癌肿、胶原性、风湿热）、肺梗塞 心血管疾病 泌尿生殖系病 消化系统疾病 急性心包炎（化脓菌、结核、风湿、病毒、恶性肿瘤）、心肌梗塞、动脉栓塞、静脉血栓形成（肠系膜、盆腔、腘静脉等） 肾盂肾炎、肾周脓肿、急性盆腔炎、急性输卵管炎、产褥热 细菌性食物中毒（沙门菌、嗜盐菌、葡萄球菌、变形杆菌）、病毒性急性胃肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、病毒性肝炎、急性胰腺炎、脾脓肿、急性阑尾炎、急性腹膜炎 神经系统疾病 脑膜炎（流脑、肺脑、流感杆菌性、金黄色葡萄球菌性、大肠杆菌性、病毒性）、脑炎、（乙脑、麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳、伤寒、猩红热及多种疫苗接种后）、高热型中暑、脑血管意外（脑出血） 出血性疾病 全身性感染 局灶性感染 蠕虫病 药物热 流行性出血热、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫、急性白血病、急性血小板减少性紫癜 败血症、传染性单核细胞增多症 鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、咽后壁脓肿、淋巴结炎、淋巴管炎、蜂窝织炎、骨髓炎、深部脓肿 急性丝虫病、急性华支睾吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症 磺胺、抗生素（尤其是新生霉素、青霉素、链霉素等）、砷剂、奎宁、安替比林、巴比妥
2.原因不明发热（FUO） 指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。其病因可概括为四大类：即感染、肿瘤性疾病、风湿性疾病以及最终诊断不明者，其中前三类疾病占80%以上。据报道，不同年龄组的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿以感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁组以结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；
14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
据统计，美国FUO中，最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤，最常见的实体瘤位肾细胞癌，最常见的全身性细菌感染是结核病（表139-4）
表139-4 美国FUO中最常见的疾病分类
感 染 心内膜炎 骨髓炎 导管感染 肝 炎 前列腺脓肿
肿 瘤 白血病 淋巴瘤 恶 组 胰腺癌
骨髓发育不良综合征
结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿
结节病 干燥综合征
其 他 药物热 人工热 家族性地中海热 甲状腺功能亢进症
肺栓塞
鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV感染
肉 瘤 良性心房粘液瘤
直肠癌 肝肿瘤
韦格纳肉芽肿 结节性红斑
周期性中性粒细胞减
少症 心肌梗塞 克隆病
3.长期低热（慢性微热） 指体温在37.5℃～38.4℃，持续4周以上者。其常见病因见表139-5
表139-5 长期低热者常见病因 疾 病 性 质 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、梅毒等 非感染 性疾病 甲状腺机能亢进、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。
㈣伴随症状与体征
1.寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，病程中无反复发作的病史，其颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。
2.面容 应注意发现一些疾病的特征性面容，如伤寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（猩红热）等。
3.皮疹 许多引起发热的疾病都具有其特征性的皮肤黏膜表现，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用（表139-6）。
表139-6 某些发热性疾病的特征性皮疹
疾 病 特征性 皮 疹 皮 疹 特 点 感染性 疾病 非功能性疾病 功能性疾病 慢性移行好发于大腿、腋窝、腹股沟等硬蜱叮咬部位。初为一红色斑丘疹，逐渐扩大为大的圆形皮损，外缘为鲜红色边界，偶可隆起，中央呈退行性变，似一红环或皮损内又形成几圈新的红圈呈靶形，平均直径16cm（6～68cm），一般经2～3周自行消退，偶留疤痕或色素沉着。 莱姆病 性红斑 淡紫色眼以眼睑为中心出现眶周不同程度浮肿性淡紫红色斑片，可向前额、颧颊、睑 耳前、颈及上胸部扩展。 四肢肘膝尤其是掌指或指间关节伸侧见紫红色或暗红色斑疹、丘疹和肥溃。 皮肌炎 Gottron征 厚，以后逐渐萎缩，有毛细血管扩张和色素减退，上覆少许鳞屑，偶可破 多见于腹股沟、会阴、腋窝等潮湿、有异味、较隐蔽的部位，亦可见于体表各处；恙螨叮咬处先出现红色丘疹，继成为水泡，1～2天后中央部分坏死，形成黑褐色或黄褐色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径2～10mm，常为1个，个别有2～3个或更多，围以红晕，焦痂脱落后形成溃疡；整个过程不痛不痒。 皮损以四肢多见，主要分布于腹、臀、股等处，为坚硬的皮下结节或斑块，大多有轻度压痛；直径自绿豆至手掌大小不一，边界清楚，一般3～4个，也可达数十个；表面正常或与皮肤粘连呈淡红或紫红色，少数结节可坏死破溃，流出脂状物质，但不化脓；数日或数周后自行消退，可不留痕迹或有色素沉着。 常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）关节伸侧以及枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处；如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，与皮肤无粘连；常数个以上聚集成群，对称性分布；通常2～4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。 类风湿炎 4.淋巴结 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无菌性炎症，如增生坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿大伴周期性发热，但16%～30%的患者以发热为首发症状，约70%有颈部淋巴结肿大，少数病人仅有深部淋巴结受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
5.其他伴随症状和体征 如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、
10%～30%的类风湿关节炎患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮，不易吸收。 性关节 皮下小结 风湿热 皮下小结 结节性 脂膜炎 皮下结节 恙虫病 焦痂溃疡 出血症状及黄疸、肝脾肿大等表现对诊断具有重要参考价值。可根据其不同特点，作出相应诊断。对疑诊风湿性疾病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。
二、辅助检查及化验
约25%的不明原因发热病例可依靠非侵入性实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠各类活检或手术探查等侵入性检查而明确。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断方向的前提下，尽可能有针对性地采用，以避免浪费（表139-7）。
表139-7 发热病人常用辅助检查项目
针 对 性 常规检查 感染性疾病 检 查 项 目 血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 恶性肿瘤 自身免疫抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织等活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查等，本—周蛋白等 采用上述检查方法应注意以下几点：
1.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或副伤寒的有力证据。 2.血沉检查特异性不强 炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否活动的常用指标。
3.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 能够引起发热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导致漏诊。应注意多部位、多次复查。 4.血培养标本采集要求 发热病人，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性率较高（采血量应在8 ml以上）。对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养，可提高阳性率。对疑诊感染性心内膜炎的病例，采动脉血培养可提高检出率。
三、诊断性治疗