郑州大学第五附属医院 白内障人工晶状体手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有 白内障，需要在 麻醉下进行 手术。 白内障即为晶状体混浊。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大；2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。 手术潜在风险和对策： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期； 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 少数患者术中、术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数可致视力永久丧失； 存在感染可能，大部分经治疗后好转，极少数可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术； 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体； 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险； 7. 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力； 8. 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者； 9. 人工晶状体多为终身使用，但出现人工晶状体严重偏位、混浊等，可能被取出或置换； 10. 儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需再次手术植入； 11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 郑州大学第五附属医院 青光眼手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 青光眼属于致盲性眼病，其自然病程的最终结局是失明！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。 手术潜在风险和对策： 1. 麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。 2. 术中、术后因情绪紧张，诱发眼部或心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中等； 3. 术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）； 4. 术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制； 5. 先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差； 6. 术中、术后出血控制不满意可能会影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，导致失明和眼球萎缩； 7. 术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，需要药物或（和）手术治疗； 8. 感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明； 9. 白内障的形成提前或形成加速；滤过泡漏、包裹、囊变需要多次手术治疗； 10. 抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合； 11. 睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观； 12. 术中可能根据情况改变术式； 13. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 14. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生可能性将加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
郑州大学第五附属医院 角膜手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策： 1. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病------抢救； 2. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救； 3. 术中驱逐性出血------更改术式及再手术； 4. 术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割； 5. 继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术； 6. 原发供体衰竭------再手术； 7. 术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术； 8. 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗； 9. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合； 10. 感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术； 11. 由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗； 12. 治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗； 13. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 14. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 性别： 年龄： 病历号： 郑州大学第五附属医院 翼状胬肉手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有翼状胬肉，需要在 麻醉下行 手术。 手术潜在风险和对策： 1. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救； 2. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救； 3. 术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术； 4. 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗； 5. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合； 6. 术后切口感染------药物治疗或手术； 7. 术后视力不提高------针对性治疗； 8. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 9. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 郑州大学第五附属医院 结膜手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策： 1. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救； 2. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救； 3. 术后发生层间积液； 4. 术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术； 5. 术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术； 6. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术； 7. 术后感染------药物治疗或再手术； 8. 术后移植物发生排斥或融解，术后视力不提高甚至较术前降低------药物治疗或再手术； 9. 需多次手术； 10. 影响外观。 11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 性别： 年龄： 病历号：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日